Em relação aos sangramentos genitais que podem acometer a gestante,
A vasa prévia é causa clássica de sangramento da segunda metade da gestação, tipicamente desencadeada no momento da rotura das membranas ovulares.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) caracteriza-se por sangramento súbito e doloroso, associado à hipertonia uterina e ao sofrimento fetal agudo; o sangramento insidioso e indolor é típico da placenta prévia.
O abortamento (mesmo tardio) é causa de sangramento da primeira metade da gestação (até 20 a 22 semanas de idade gestacional).
Qualquer procedimento que cause trauma ou cicatriz endometrial e miometrial (como cesarianas prévias, curetagens e miomectomias) aumenta significativamente a chance de implantação baixa da placenta.
Embora o diagnóstico seja ultrassonográfico, anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) são contraindicados na gestação pelo risco de fechamento prematuro do canal arterial e oligoidrâmnio; a conduta no descolamento corioamniótico costuma ser conservadora (repouso relativo e acompanhamento).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
A afirmação de que "Os principais fatores de risco para placenta prévia são cesárea anterior, miomectomia e curetagem uterina" fecha a questão porque qualquer intervenção cirúrgica com cicatriz uterina prévia altera a vascularização endometrial e favorece a implantação trofoblástica em segmentos inferiores do útero.
Raciocínio clínico
A abordagem dos sangramentos na gestação exige dividir as causas pelo marco cronológico de 20 a 22 semanas (primeira versus segunda metade da gestação) e reconhecer os fatores predisponentes de cada etiologia.
Na primeira metade, as principais causas são abortamento, gestação ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional e descolamento corioamniótico (hematoma subcoriônico). Na segunda metade, destacam-se o descolamento prematuro de placenta (DPP), a placenta prévia, a rotura uterina e a rotura de vasa prévia.
Para a placenta prévia, a história de agressão e cicatrização do endométrio/miométrio é o principal determinante: a presença de cesárea anterior eleva exponencialmente o risco, potencializado por procedimentos como curetagens prévias, miomectomias e multiparidade.
Por que acontece
O blastocisto busca áreas com boa vascularização para nidar. Cicatrizes prévias (cesárea, curetagem, miomectomia) criam áreas de fibrose no fundo uterino, forçando o trofoblasto a se fixar no segmento inferior ou fazendo a placenta crescer compensatoriamente em direção ao orifício interno do colo.
Conduta
Diante de suspeita de placenta prévia (sangramento vaginal indolor, vermelho vivo, sem hipertonia), a regra de ouro é nunca realizar toque vaginal antes de confirmar a localização placentária por ultrassonografia transvaginal (padrão-ouro seguro).
O parto eletivo em placenta prévia oclusiva total ou parcial é feito por cesariana programada (geralmente entre 36 e 37 semanas e 6 dias, segundo a FEBRASGO e o ACOG). Se placenta prévia marginal ou de inserção baixa (borda placentária a `> 20 mm` do orifício interno), o parto vaginal pode ser tentado se não houver hemorragia ativa.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente no contraste entre as causas de sangramento da segunda metade da gestação. Duas confusões clássicas:
- –Placenta prévia versus Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): o discriminador é a dor e o tônus. Placenta prévia cursa com sangramento indolor, vermelho vivo e tônus normal; DPP cursa com hipertonia uterina, dor súbita e sofrimento fetal agudo.
- –Placenta prévia versus Rotura de Vasa Prévia: o discriminador é o momento e a repercussão fetal. Na vasa prévia, o sangramento ocorre imediatamente após a amniorrexe com bradicardia fetal/óbito fetal fulminante, mantendo a mãe hemodinamicamente estável.
Para memorizar
- –Cicatriz uterina (cesárea, curetagem, miomectomia) = principal fator de risco para placenta prévia e acretismo
- –Sangramento da placenta prévia: insidioso, indolor, vermelho vivo, tônus uterino normal
- –Toque vaginal é expressamente contraindicado antes da ultrassonografia
- –Ultrassonografia transvaginal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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