O que decide a resposta

"Sua família optou por uma dieta vegana, ou seja, sem leite, sem ovo e sem nenhum tipo de carne." A vitamina B12 (cobalamina) é o único micronutriente ausente no reino vegetal, tornando sua suplementação mandatória e universal para qualquer indivíduo sob dieta vegetariana estrita.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 2 anos, acabou de ser desmamada e agora consome uma dieta estritamente vegana. Mesmo com acompanhamento nutricional de excelência e consumo variado de leguminosas, grãos, sementes, verduras e frutas, a dieta não fornecerá cobalamina.

O que mais poderia gerar dúvida?

• –Ferro e Zinco: são minerais cuja biodisponibilidade no reino vegetal (ferro não-heme) é menor, mas com uma dieta bem balanceada, rica em facilitadores de absorção (como vitamina C) e técnicas de preparo (remolho e fermentação), é possível atingir as necessidades, demandando apenas monitorização clínica e laboratorial.
• –Ácido Fólico e Tiamina: são abundantes em folhas verdes, leguminosas e cereais integrais, sendo extremamente raros de faltar em veganos.
• –Retinol (Vitamina A): é amplamente obtido a partir de pró-vitamina A (betacaroteno) de vegetais amarelos, alaranjados e verde-escuros.

Portanto, o único nutriente que não pode ser obtido em quantidades suficientes exclusivamente por alimentos vegetais não fortificados é a vitamina B12.

Por que acontece

A vitamina B12 é sintetizada exclusivamente por microrganismos (bactérias e arqueias) e acumulada nos tecidos de animais ao longo da cadeia alimentar. Como as plantas não necessitam nem produzem B12, e a síntese bacteriana no intestino grosso humano ocorre abaixo do sítio de absorção (íleo terminal), a ingestão direta de produtos animais ou de suplementos é indispensável.

Conduta

Conforme o Departamento Científico de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2021/2023), toda criança em dieta vegetariana estrita (vegana) deve receber suplementação profilática de vitamina B12 logo após o desmame ou desde a introdução alimentar se a mãe não suplementar.

A posologia para a faixa de 1 a 3 anos varia de 2 a 5 µg/dia por via oral diariamente, ou esquemas semanais equivalentes (ex.: 25 a 50 µg uma vez por semana).

O que NÃO fazer: jamais esperar a criança desenvolver manifestações clínicas (anemia megaloblástica, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia ou regressão de marcos) ou marcadores laboratoriais alterados para iniciar a reposição, pois as lesões neurológicas em lactentes e pré-escolares podem ser irreversíveis.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como reconhecimento direto da carência obrigatória na dieta vegana ou no diagnóstico diferencial das anemias megaloblásticas. Principais confusões:

• –Vitamina B12 vs. Ferro: a deficiência de ferro é a anemia carencial mais comum da infância em geral, mas na dieta vegana bem planejada a B12 é a única ausente por definição biológica do alimento, enquanto o ferro pode ser manejado dieteticamente.
• –Vitamina B12 vs. Ácido Fólico: ambos causam anemia megaloblástica com neutrófilos hipersegmentados, mas a B12 cursa com sintomas neurológicos (degeneração combinada subaguda/atraso neuropsicomotor) e o folato é abundante na dieta à base de plantas.