O que decide a resposta

"Presença de eritema malar bilateral e exantema máculo-papular de aspecto rendilhado em tronco e extremidades proximais, poupando a palma das mãos e a planta dos pés." A combinação da face esbofeteada com o padrão rendilhado (ou reticulado) e a ausência de febre no momento da erupção fecha o diagnóstico clínico de eritema infeccioso (quinta doença), causado pelo Parvovírus B19.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta a evolução clássica em três fases do eritema infeccioso: a primeira fase é o eritema malar exuberante e bilateral (face esbofeteada), com palidez perioral; a segunda fase é o exantema máculo-papular que sofre clareamento central, conferindo o típico aspecto reticulado ou rendilhado em tronco e membros; a terceira fase (não descrita ainda, mas esperada) é a de recidiva do exantema desencadeada por calor, exposição solar ou estresse.

No diagnóstico diferencial:

• –O exantema súbito (roséola) tem febre alta por 3 a 5 dias que desaparece em crise exatamente quando o exantema surge em tronco, sem padrão rendilhado.
• –O sarampo cursa com pródromos catarrais exuberantes (tosse, coriza, conjuntivite), manchas de Koplik e febre alta que persiste durante a progressão craniocaudal do exantema.
• –A escarlatina exige febre, faringite exsudativa e exantema micropapular em lixa, com palidez perioral (sinal de Filatov) e acentuação em dobras (sinal de Pastia).

Como nossa paciente está em ótimo estado geral, afebril e com exantema rendilhado patognomônico, a etiologia viral por Parvovírus B19 é inequívoca.

Por que acontece

O Parvovírus B19 infecta progenitores eritroides via antígeno eritrocitário P. O exantema, no entanto, não é fruto de replicação viral direta na pele, mas sim de uma resposta imune mediada por deposição de imunocomplexos antígeno-anticorpo nos vasos da derme, o que explica o surgimento tardio das lesões, quando a viremia já cessou e a criança já não transmite o vírus.

Conduta

O tratamento do eritema infeccioso na criança hígida é estritamente de suporte e expectante, pois o quadro é autolimitado e benigno.

Não há indicação de isolamento respiratório ou afastamento escolar após o surgimento do exantema, uma vez que a fase de transmissibilidade ocorre nos pródromos virêmicos (antes do exantema).

Atenção ao rastreio de contactantes de risco: gestantes (risco de infecção fetal, anemia grave e hidropsia fetal) e portadores de anemias hemolíticas crônicas, como anemia falciforme e esferocitose (risco de crise aplásica transitória por parada transitória da eritropoiese).

Como isso cai nas provas

O eritema infeccioso costuma cair como diagnóstico direto a partir da descrição clínica da lesão cutânea. As confusões clássicas incluem:

• –Exantema súbito (Herpes-vírus humano 6): o discriminador é a febre alta que cessa subitamente antes do aparecimento do exantema maculopapular centrífugo não rendilhado.
• –Sarampo (Paramixovírus / Morbillivirus): o discriminador é a tríade catarral (tosse, coriza e conjuntivite) associada a manchas de Koplik e febre mantida no pico do exantema.
• –Escarlatina (Streptococcus pyogenes): o discriminador é a presença de faringite estreptocócica, febre e pele com textura áspera em lixa.