O que decide a resposta

"30 minutos após a ingestão de alimentos, alterações cutâneas, com placas eritematosas elevadas, acompanhadas de estridor laríngeo." A combinação de início agudo após exposição alimentar com acometimento simultâneo de pele (urticária) e via aérea (estridor por edema de laringe) fecha o diagnóstico de anafilaxia. A conduta imediata e de primeira linha é indiscutível: epinefrina (adrenalina) intramuscular.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma emergência pediátrica clássica. O gatilho alimentar recente associado a manifestações cutâneas e comprometimento respiratório alto caracteriza anafilaxia pelos critérios diagnósticos da World Allergy Organization (WAO).

No diagnóstico diferencial, a urticária aguda isolada cursa com placas eritematosas, mas sem nenhum comprometimento de vias aéreas ou instabilidade hemodinâmica. A laringite estridulosa (crupe) e a aspiração de corpo estranho podem produzir estridor agudo, mas não vêm acompanhadas de urticária sistêmica após ingesta alimentar.

A presença de estridor indica edema de glote iminente. Medicamentos secundários, como corticoides e anti-histamínicos, demoram dezenas de minutos a horas para agir e não revertem o colapso de vias aéreas nem o choque. O atraso na administração de adrenalina intramuscular é o principal fator associado a óbito por anafilaxia.

Por que acontece

A degranulação massiva de mastócitos e basófilos mediada por IgE libera histamina, leucotrienos e triptase, gerando vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e edema de submucosa na laringe.

A adrenalina reverte esse quadro pelos receptores alfa-1 (vasoconstrição, reduzindo o edema de via aérea e aumentando a pressão arterial), beta-1 (inotropismo e cronotropismo positivos) e beta-2 (broncodilatação e estabilização da membrana de mastócitos, freando a liberação de novos mediadores).

Conduta

Epinefrina (adrenalina 1:1.000 / 1 mg/mL) intramuscular, aplicada imediatamente no vasto lateral da coxa (face anterolateral), na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg em crianças pré-púberes e 0,5 mg em adolescentes e adultos), conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da World Allergy Organization (WAO 2020). A dose pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver melhora clínica.

As medidas complementares incluem oxigênio suplementar, decúbito dorsal com membros inferiores elevados (se tolerado) e monitorização contínua.

O que NÃO fazer: não perca tempo obtendo acesso venoso para aplicar anti-histamínicos ou corticoides antes de aplicar a adrenalina IM. Não utilize a via subcutânea (absorção lenta e errática) e não administre adrenalina endovenosa direta em bolus fora de parada cardiorrespiratória devido ao alto risco de arritmias ventriculares graves.

Como isso cai nas provas

O tema anafilaxia costuma ser cobrado como reconhecimento rápido do quadro e escolha da droga de primeira linha / via de administração. Confusões frequentes:

• –Urticária aguda isolada: há placas e prurido, mas os sistemas respiratório e cardiovascular estão completamente preservados; o tratamento é com anti-histamínico de 2ª geração, sem necessidade de adrenalina.
• –Crupe viral / Laringotraqueobronquite: cursa com estridor e tosse ladrante, mas é precedido por pródromo catarral e febre, sem placas urticariformes; o tratamento envolve corticoide e nebulização com adrenalina, não adrenalina IM.
• –Adrenalina inalatória vs. intramuscular: a nebulização com adrenalina pode ser adjuvante no estridor, mas a via intramuscular sistêmica é a obrigatória e prioritária porque a anafilaxia é uma doença sistêmica multiorgânica.