O que decide a resposta

"Ainda durante a cirurgia, sob sedação e anestesia espinhal, passou a apresentar náuseas, confusão mental, agitação, bradicardia e cefaleia." O surgimento agudo de sintomas neurológicos e cardiovasculares durante uma ressecção transuretral de próstata (RTUP) com energia monopolar fecha o diagnóstico de síndrome pós-RTU (intoxicação hídrica por hiponatremia dilucional).

Raciocínio clínico

A cirurgia de RTUP monopolar exige o uso de soluções de irrigação não condutivas e hipotônicas (mais frequentemente glicina a 1,5% ou sorbitol/manitol). Em próstatas volumosas (nosso paciente tem 80 g) ou procedimentos prolongados, a abertura de seios venosos prostáticos permite a absorção maciça da solução irrigadora diretamente para a circulação sistêmica.

O que mais poderia ser?

• –Perfuração vesical: manifesta-se tipicamente com dor em baixo ventre ou referida no ombro (irritação diafragmática), abdome em tábua e interrupção do retorno do líquido de irrigação, sem o padrão clássico de edema cerebral da hiponatremia.
• –Choque hemorrágico: produziria taquicardia reflexa e hipotensão progressiva, e não a bradicardia e a cefaleia observadas inicialmente.
• –Intoxicação por anestésicos locais: decorre de injeção intravascular inadvertida e gera gosto metálico, parestesia perioral e colapso cardiovascular imediato à punção, não no intraoperatório tardio da ressecção.

Por que acontece

A absorção vascular rápida de litros de fluido hipotônico e livre de sódio expande o intravascular e provoca hiponatremia dilucional aguda. O gradiente osmótico desvia água para dentro dos neurônios, gerando edema cerebral (cefaleia, náuseas, confusão e agitação) e hipertensão intracraniana, que deflagra reflexo vagal com bradicardia.

Conduta

A prioridade imediata é interromper a cirurgia, realizar hemostasia rápida do leito e enviar amostra de sangue urgente para dosagem de eletrólitos (sódio sérico) e gasometria.

O tratamento clínico depende da gravidade:

• –Se houver sintomas neurológicos graves ou sódio sérico < 120 mEq/L: administrar solução salina hipertônica (NaCl 3%), com infusão controlada (bolus de 100 mL a 150 mL em 10-20 min), objetivando elevar a natremia em 4 a 6 mEq/L nas primeiras horas para reverter o edema cerebral.
• –Em caso de congestão circulatória: associar furosemida IV (20 a 40 mg).
• –O que NÃO fazer: nunca corrigir o sódio em ritmo > 8-10 mEq/L em 24 horas, pelo risco catastrófico de síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina).

Como isso cai nas provas

A síndrome pós-RTUP aparece quase sempre em cenários de manejo de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) com alça monopolar. As principais confusões de prova são:

• –Perfuração vesical: o discriminador é a dor em pontada no abdome inferior ou no ombro com rigidez abdominal, e não o quadro neuropsiquiátrico com bradicardia da sobrecarga hídrica.
• –Choque hipovolêmico por sangramento prostático: o discriminador é taquicardia com hipotensão e hematúria franca, sem bradicardia ou alterações precoces de osmolaridade/edema cerebral.