O que decide a resposta

"Pós-operatório imediato de hemorroidectomia", "dor em hipogástrio" e "massa em hipogástrio, dolorosa à palpação".

A tríade de cirurgia anorretal recente, dor suprapúbica refratária e massa palpável no hipogástrio define retenção urinária aguda (bexigoma). O alívio imediato da dor e da sobredistensão vesical é feito com sondagem vesical de alívio.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta taquicardia e pico hipertensivo secundários à dor intensa em pós-operatório imediato de cirurgia orificial. A massa lisa e dolorosa em topografia de hipogástrio, sem sinais de peritonite (descompressão brusca negativa), corresponde à bexiga palpável e repleta.

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Impactação fecal: não se instala de forma súbita no pós-operatório imediato a ponto de gerar massa suprapúbica dolorosa isolada; além disso, lavagem com enema retal é formalmente contraindicada pelo risco de deiscência dos pedículos hemorroidários recentes.
• –Hematoma pélvico: a técnica de Milligan-Morgan é uma dissecção anorretal externa e submucosa, não havendo dissecção do espaço pélvico profundo que justifique hematoma palpável em hipogástrio por uso de enoxaparina profilática.
• –Prostatismo descompensado: a retenção é uma complicação funcional direta do procedimento anestésico-cirúrgico, exigindo descompressão imediata no leito e não encaminhamento ambulatorial urgente à urologia.

Por que acontece

A região anorretal e a bexiga compartilham vias neurais sacrais comuns (S2–S4). A dor anal intensa e a manipulação local ativam um reflexo inibitório simpático sobre o músculo detrusor e aumentam o tônus do esfíncter uretral interno, somando-se ao bloqueio anestésico neuroaxial e aos opioides, o que impede a micção espontânea e gera retenção urinária.

Conduta

A conduta imediata é a sondagem vesical de alívio com técnica estéril para drenagem da urina, mensuração do volume residual e alívio sintomático instantâneo.

O que não fazer: não prescrever enemas retais (risco mecânico sobre a ferida operatória) e não indicar exames de imagem dispendiosos, como tomografia computadorizada, para um diagnóstico evidente ao exame físico à beira do leito.

Como isso cai nas provas

A retenção urinária pós-operatória é cobrada rotineiramente como complicação precoce após cirurgias pélvicas, anorretais e de hérnias inguinais. As principais confusões são:

• –Hiperplasia prostática benigna (HPB): a HPB cursa com sintomas de trato urinário inferior crônicos prévios (jato fraco, hesitação, noctúria), enquanto o bexigoma pós-operatório tem início agudo desencadeado por dor e bloqueio anestésico.
• –Hematoma de ferida / sangramento cirúrgico: o sangramento na técnica de Milligan-Morgan exterioriza-se pelo ânus ou gera abaulamento no sítio perianal, diferentemente da massa arredondada em hipogástrio central.