O que decide a resposta

"Tabagista e obeso mórbido, está no primeiro pós-operatório de sutura de úlcera duodenal, feita por via aberta." A soma de cirurgia de grande porte (laparotomia) com obesidade grave e tabagismo estratifica o paciente em alto risco para tromboembolismo venoso (TEV).

Em pacientes de alto risco cirúrgico sem contraindicação hemorrágica ativa, a conduta mandatória combina profilaxia farmacológica (enoxaparina), profilaxia mecânica (meias elásticas) e deambulação precoce, sem retardar nenhuma das medidas.

Raciocínio clínico

A estratificação de risco de TEV no paciente cirúrgico (como pelo escore de Caprini) avalia o procedimento e os fatores intrínsecos do indivíduo.

Nosso paciente acumula múltiplos pontos: cirurgia aberta de grande porte, obesidade mórbida (IMC ≥ 35-40 kg/m²) e tabagismo. Essa combinação o coloca na categoria de alto risco, exigindo prevenção agressiva e combinada.

O que elimina as outras condutas? Adiar a deambulação por 48 a 72 horas (opções A e B) é deletério e aumenta o risco de estase venosa; a mobilização deve ser estimulada tão logo o paciente esteja estável, já no primeiro pós-operatório. Postergar o início da heparina por 48 horas (opção D) ou deixá-la apenas para a alta (opção E) deixa o paciente desprotegido no período de maior risco trombótico, que são os primeiros dias pós-operatórios.

Por que acontece

A cirurgia abdominal aberta e a obesidade ativam a tríade de Virchow: lesão endotelial pela resposta inflamatória tecidual, hipercoagulabilidade induzida pelo trauma operatório e estase venosa decorrente da imobilidade e da pressão intra-abdominal aumentada.

A heparina inibe a cascata de coagulação (especialmente o fator Xa), as meias elásticas aumentam a velocidade do fluxo venoso femoral e a deambulação precoce ativa a bomba muscular da panturrilha.

Conduta

Diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP / CHEST 2012/2021) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Alto risco de TEV sem alto risco hemorrágico: profilaxia farmacológica combinada com métodos mecânicos.
• –Fármaco: Enoxaparina 40 mg via subcutânea 1x ao dia (ou Heparina Não Fracionada 5.000 UI SC a cada 8 horas), associada a meias de compressão graduada ou compressão pneumática intermitente, associadas à deambulação precoce no 1º pós-operatório.

O que NÃO fazer: prescrever repouso absoluto desnecessário no pós-operatório ou postergar a anticoagulação profilática quando a hemostasia já estiver garantida.

Como isso cai nas provas

Profilaxia de TEV costuma ser cobrada de duas formas: indicação de conduta conforme o risco ou momento correto de início/suspensão de anticoagulantes no perioperatório. Duas confusões recorrentes:

• –Profilaxia mecânica isolada: indicada em pacientes de baixo risco ou naqueles com alto risco de sangramento ativo/contraindicação à heparina (ex.: sangramento gastrointestinal ativo, plaquetopenia grave < 50.000/mm³).
• –Profilaxia estendida (28 dias): indicada classicamente para cirurgias oncológicas abdominais/pélvicas ou grandes cirurgias ortopédicas de quadril/joelho; no pós-operatório geral de urgência não oncológica, mantém-se até a alta hospitalar ou deambulação plena.