O que decide a resposta

"A endoscopia digestiva alta e o esofagograma mostraram laceração de 1/3 da circunferência esofágica, com extravasamento de contraste." A presença de lesão esofágica transmural extensa com extravasamento livre sela a indicação absoluta de exploração cirúrgica, reparo primário e drenagem.

Raciocínio clínico

O paciente é vítima de ferimento cervical penetrante com estabilidade hemodinâmica e via aérea pérvia, o que permitiu a investigação diagnóstica inicial. Confirmada a lesão do trato digestivo, a conduta passa a ser operatória imediata.

O que mais poderia ser feito? O tratamento não operatório (TNO) existe na literatura apenas para perfurações mínimas, puntiformes, contidas no mediastino/pescoço, sem repercussão sistêmica. Uma laceração de 1/3 da circunferência do órgão com extravasamento de contraste descarta qualquer possibilidade de manejo conservador.

A via de acesso de escolha é a cervicotomia exploradora (habitualmente pré-esternocleidomastoidea esquerda, pelo trajeto anatômico do esôfago). Durante o tempo cirúrgico, realiza-se o desbridamento das bordas desvitalizadas, sutura primária da lesão, colocação de dreno de sucção (pelo alto risco de fístula salivar) e passagem de sonda nasoenteral (SNE) sob visão direta para garantir suporte nutricional precoce sem traumatizar a sutura.

Por que acontece

O esôfago não possui camada serosa, sendo revestido apenas por adventícia frouxa, e o trânsito salivar carrega alto inóculo bacteriano. Qualquer descontinuidade transmural comunica o lúmen com os espaços fasciais profundos do pescoço, permitindo a rápida disseminação de secreções para o mediastino posterior por gravidade, o que evolui para mediastinite descendente necrosante e sepse fulminante se não houver sutura e drenagem ampla.

Conduta

Cervicotomia exploradora com sutura primária da lesão em plano único ou dois planos (mucosa e muscular), confecção de retalho muscular de reforço quando pertinente, drenagem cervical tubular fechada e posicionamento intraoperatório de sonda nasoenteral distal à área reparada, conforme as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e Western Trauma Association (WTA).

Antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro com cobertura para flora mista aeróbia e anaeróbia da orofaringe (ex.: ceftriaxona associada a metronidazol ou ampicilina/sulbactam) mantida no pós-operatório.

O que NÃO fazer: jamais adotar conduta conservadora diante de extravasamento livre de contraste em lesão extensa, e nunca fechar a cervicotomia sem deixar dreno, pois o extravasamento não drenado leva invariavelmente a abscesso cervical e mediastinite.

Como isso cai nas provas

O trauma esofágico cervical aparece comumente em questões de conduta imediata após confirmação diagnóstica por método de imagem ou endoscópico.

As principais confusões conceituais são:

• –Tratamento não operatório no trauma esofágico: indicado apenas em microperfurações iatrogênicas ou traumáticas contidas, enquanto a lesão transmural por arma branca com extravasamento livre exige cervicotomia e sutura.
• –Acesso para suporte nutricional: a via preferencial é a sonda nasoenteral locada no intraoperatório, discriminando-se de faringostomias ou gastrostomias desnecessárias como primeira linha no trauma cervical isolado.
• –Investigação combinada: em pacientes estáveis com suspeita de lesão digestiva cervical, a associação de esofagograma com endoscopia digestiva alta atinge sensibilidade próxima a 100%.