O que decide a resposta

"Está em bom estado geral, desidratada, eupneica, anictérica e afebril. Pulso: 90 bpm, PA: 110 × 80 mmHg." A ausência de falência orgânica (estabilidade hemodinâmica, respiratória e renal) e a ausência de complicações locais definem a pancreatite como leve pelos critérios de Atlanta.

A conduta inicial é suporte clínico (hidratação venosa e analgesia), sem indicação de antibioticoterapia profilática e sem necessidade de exames adicionais de imagem na fase aguda.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos clássicos de pancreatite aguda (dor típica em epigástrio com irradiação dorsal associada à amilase > 3× o limite superior da normalidade). A ultrassonografia abdominal já identificou a etiologia ao demonstrar microlitíase biliar.

Para definir gravidade e conduta, avaliamos o envolvimento sistêmico e a via biliar:

• –Ausência de falência orgânica ou sinais de disfunção respiratória/cardiovascular = pancreatite leve (Classificação de Atlanta). A leucocitose isolada reflete a resposta inflamatória e a própria gestação, não caracterizando pancreatite grave.
• –Bilirrubinas normais (BT 1,3 mg/dL), enzimas canaliculares normais e colédoco de calibre preservado descartam coledocolitíase obstrutiva e colangite associada.

Portanto, não há indicação de CPRE de urgência, não há necrose infectada para justificar antibiótico, e o suporte clínico isolado é a conduta padrão.

Por que acontece

A passagem ou impacto transitório de um microcálculo na papila duodenal maior causa obstrução temporária do ducto pancreático principal com refluxo de bile ou aumento da pressão intraductal. Isso desencadeia a ativação prematura do tripsinogênio em tripsina no interior dos ácinos, levando à autodigestão e inflamação do parênquima pancreático.

Conduta

O tratamento inicial baseia-se na reposição volêmica parcimoniosa com Ringer Lactato, analgesia escalonada e realimentação oral precoce assim que a dor diminuir. Conforme as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD):

• –Não prescrever antibióticos profiláticos: nem a gravidade nem o estado gestacional justificam antibioticoterapia de rotina, pois ela não previne infecção secundária e seleciona flora bacteriana resistente.
• –Colecistectomia videolaparoscópica: indicada para prevenção de recidiva biliar. Por se tratar de gestante no segundo trimestre (15 semanas — o período gestacional ideal para cirurgia não obstétrica), a colecistectomia deve ser planejada preferencialmente durante a mesma internação após a resolução do quadro agudo.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a identificação de gravidade (Atlanta) e a indicação precisa de procedimentos invasivos e fármacos:

• –Pancreatite com indicação de CPRE de urgência (em até 24-48h): o discriminador é a presença concomitante de colangite aguda ou icterícia obstrutiva progressiva (coledocolitíase mantida). Sem isso, CPRE não deve ser realizada de rotina.
• –Pancreatite aguda vs. Colecistite aguda: na colecistite há dor contínua em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e espessamento da parede da vesícula ao USG, com enzimas pancreáticas normais ou discretamente elevadas (sem atingir 3× o valor de referência).