O que decide a resposta

"Dois medicamentos com maior eficiência (redução de 1% a 2%)". A decisão é estritamente numérica: a metformina e as sulfonilureias (como a gliclazida) são as classes orais clássicas de alta potência hipoglicemiante, promovendo queda média de 1,0% a 2,0% na HbA1c em monoterapia.

Raciocínio clínico

Avaliando a potência de redução da hemoglobina glicada (HbA1c) das principais classes antidiabéticas em monoterapia:

• –Alta potência (queda de 1,0% a 2,0%): Biguanidas (metformina), sulfonilureias (gliclazida, glimepirida), agonistas do receptor de GLP-1 de maior potência (como a semaglutida) e a tirzepatida (que pode superar 2%). A insulina também tem eficácia ilimitada/alta.
• –Potência intermediária a baixa (queda de 0,5% a 1,0%): Inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina — média de 0,5% a 1,0%), inibidores da DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina — média de 0,5% a 0,8%) e glitazonas (pioglitazona — média de 0,5% a 1,4%).

Analisando os pares apresentados nas alternativas, o único composto exclusivamente por duas drogas que atingem o patamar clássico de 1% a 2% de redução é o da alternativa B (metformina e gliclazida).

Por que acontece

A metformina reduz expressivamente a gliconeogênese hepática e melhora a sensibilidade periférica à insulina, enquanto as sulfonilureias estimulam de forma direta e contínua a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, gerando grande impacto na glicemia. Em contrapartida, os iDPP-4 dependem dos níveis de incretinas endógenas e os iSGLT2 são limitados pela taxa de filtração glomerular e excreção tubular de glicose.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026):

• –A escolha do tratamento hoje é guiada pelo risco cardiovascular e renal, e não apenas pelo valor de HbA1c.
• –Para pacientes com alto ou muito alto risco cardiovascular, doença aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca ou doença renal do diabetes, prescreve-se iSGLT2 e/ou agonista de GLP-1 independentemente da HbA1c inicial.
• –A metformina é recomendada no recém-diagnosticado com HbA1c entre 6,5% e 7,5%, sem doença cardiorrenal e com risco cardiovascular baixo ou intermediário.
• –Se a HbA1c estiver > 7,5% ao diagnóstico, inicia-se terapia dupla combinada; se > 9,0% com sintomas francos, indica-se insulina.

Como isso cai nas provas

O tema cai de duas formas distintas:

• –Como farmacologia pura (potência de redução da HbA1c e efeitos adversos).
• –Como caso clínico de conduta (escolha baseada em comorbidades).

Confusões recorrentes:

• –Potência glicêmica versus benefício cardiorrenal: iSGLT2 e iDPP-4 têm menor potência redutora de glicada pura (0,5% a 1,0%), mas os iSGLT2 reduzem mortalidade na insuficiência cardíaca e progressão da DRC, enquanto sulfonilureias reduzem muito a glicemia (1% a 2%), mas causam ganho de peso e hipoglicemia sem benefício cardiorrenal adicional.
• –Inibidores de DPP-4 versus Agonistas de GLP-1: iDPP-4 têm potência modesta (0,5% a 0,8%) e são neutros no peso; análogos de GLP-1 têm alta potência (1,0% a 2,0%) e promovem grande perda ponderal.