A suspeita de insuficiência istmocervical deve ser feita quando a paciente tem antecedente de
Infertilidade secundária decorre majoritariamente de fatores tuboperitoneais, disfunções ovulatórias ou fatores masculinos adquiridos, não constituindo critério clínico para suspeita de incompetência cervical.
Os traumas cervicais relacionados à IIC decorrem de dilatações mecânicas forçadas do canal, conizações ou traquelectomias; a miomectomia histeroscópica isolada não é fator de risco definidor ou antecedente típico para a suspeita.
Óbito fetal no terceiro trimestre associa-se a causas sistêmicas maternas, insuficiência placentária, trombofilias ou malformações tardias, enquanto a IIC cursa com perdas no segundo trimestre e fetos vivos antes da expulsão.
O abortamento de repetição clássico refere-se a perdas sucessivas no primeiro trimestre (< 12 semanas), relacionadas a causas cromossômicas ou imunológicas, enquanto a IIC se manifesta como perda fetal tardia.
A história clínica definidora de insuficiência istmocervical envolve partos prematuros extremos ou perdas gestacionais recorrentes no segundo trimestre, com colo que dilata sem contrações prévias dolorosas.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Trabalho de parto prematuro › Prevenção da Prematuridade
O que decide a resposta
A relação temporal fecha a questão: a insuficiência istmocervical (IIC) tem como marco clássico a ocorrência de "partos prematuros no 2º trimestre" (ou perdas gestacionais tardias indolores, habitualmente entre 16 e 24 semanas).
Raciocínio clínico
A incompetência do colo uterino é uma falha estrutural do estroma cervical em suportar o aumento progressivo do peso gestacional.
O que mais poderia ser?
- –Perdas de repetição no 1º trimestre apontam para aneuploidias, defeitos de fase lútea ou síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), não para falência mecânica do colo.
- –Trabalho de parto prematuro no 3º trimestre cursa com contrações uterinas regulares, dolorosas e frequentes que levam ao apagamento e dilatação cervical.
- –Óbito fetal intrauterino no 3º trimestre decorre de insuficiência uteroplacentária, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta ou infecções congênitas.
Na IIC clássica, a paciente não entra em trabalho de parto ativo: o colo dilata silenciosamente, as membranas herniadas se rompem e ocorre a expulsão de um feto tipicamente vivo e morfologicamente normal.
Por que acontece
A matriz extracelular do colo apresenta deficiência quantitativa ou qualitativa de colágeno e elastina (congênita ou adquirida por trauma cirúrgico prévio). Conforme o concepto cresce no segundo trimestre e a pressão intrauterina aumenta, o anel fibroso não sustenta o peso, promovendo esvaecimento e dilatação passiva indolor.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG, para pacientes com história típica (história de perda de 2º trimestre por dilatação indolor ou circlagem prévia indicada por história), a conduta é a circlagem eletiva (profilática) pelo método de McDonald ou Shirodkar, realizada entre 12 e 14 semanas de gestação, após confirmação de vitalidade fetal e ausência de malformações pela ultrassonografia de primeiro trimestre.
Em pacientes de risco intermediário (histórico de parto prematuro espontâneo prévio), realiza-se a vigilância seriada do comprimento do colo por ultrassom transvaginal entre 16 e 24 semanas; se o comprimento cervical for ≤ 25 mm, indica-se circlagem indicada por ultrassom.
O que NÃO fazer: circlagem na vigência de trabalho de parto prematuro ativo, corioamnionite clínica, sangramento vaginal ativo de causa desconhecida ou morte fetal intrauterina.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de IIC é cobrado com frequência na diferenciação com outros tipos de perda gestacional e prematuridade:
- –Abortamento habitual de 1º trimestre: discriminador é a idade gestacional (< 12-13 semanas) e a etiologia (aneuploidias, anatômica uterina, imunológica), enquanto a IIC atua a partir do 2º trimestre.
- –Trabalho de Parto Prematuro (TPP) espontâneo: discriminador é a presença de contrações uterinas rítmicas e dolorosas precedendo as alterações do colo, ao passo que na IIC a dilatação é indolor e silenciosa.
Para memorizar
- –IIC = dilatação cervical indolor + perda gestacional/parto prematuro no 2º trimestre (16 a 24 semanas)
- –Circlagem profilática clássica: realizada entre 12 e 14 semanas de gestação
- –Circlagem por ultrassom: história de prematuridade + colo ≤ 25 mm antes de 24 semanas
- –Contraindicações formais: corioamnionite, trabalho de parto avançado/ativo, sangramento ativo ou óbito fetal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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