O que decide a resposta

"Vinte minutos após parto normal e dequitação adequada, paciente primípara apresenta intenso sangramento vaginal" com "revisão do canal de parto, que não mostra lacerações". Afastado o trauma de trajeto e com placenta completa, o diagnóstico é atonia uterina (a principal causa de hemorragia pós-parto).

A conduta inicial exige a combinação imediata de estímulo mecânico (massagem uterina) e uterotônicos pelas vias corretas (ocitocina EV, derivados do ergot IM e misoprostol retal/sublingual).

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia pós-parto (HPP), a investigação segue a regra dos 4 Ts: Tônus (atonia), Trauma (lacerações), Tecido (restos ovulares) e Trombina (coagulopatias). O enunciado já descartou Trauma ao revisar o canal e Tecido ao informar dequitação adequada. Resta o Tônus, responsável por cerca de 70% a 80% dos casos.

O manejo da atonia uterina é escalonado. Começamos pelas medidas não invasivas: massagem bimanual externa ou abdominovaginal (manobra de Hamilton) associada a uterotônicos. A escolha da via de cada droga é crucial para a segurança:

• –Ocitocina: primeira linha, administrada por via endovenosa (infusão contínua ou bolus lento).
• –Metilergometrina / Ergotamina: segunda linha, feita por via intramuscular (a via EV é contraindicada pelo risco de vasoespasmo coronariano e pico hipertensivo grave).
• –Misoprostol: administrado por via retal, sublingual ou oral (não existe apresentação endovenosa).

Medidas invasivas como balão intrauterino de tamponamento, suturas hemostáticas (B-Lynch), embolização de artérias uterinas ou histerectomia ficam reservadas apenas para os casos refratários ao tratamento clínico inicial.

Por que acontece

A hemostasia no sítio de inserção placentária depende da contração vigorosa do miométrio, que oclui mecanicamente as artérias espiraladas (as chamadas "ligaduras vivas de Pinard"). Na atonia uterina, a ausência dessa contração mantém os vasos abertos, gerando sangramento de grande volume em poucos minutos.

Conduta

Segundo as diretrizes de Hemorragia Pós-Parto da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Iniciar imediatamente massagem uterina externa contínua.
• –Ocitocina: 5 UI em bolus lento (ou 20 a 40 UI em 500 mL de SF 0,9% em bomba de infusão contínua).
• –Ácido tranexâmico: 1 g EV nas primeiras 3 horas do parto (reduz mortalidade por sangramento).
• –Fármacos adjuvantes se não houver resposta: Metilergometrina 0,2 mg IM (se a paciente for normotensa) e/ou Misoprostol 800 µg via retal ou sublingual.
• –Se refratário: compressão bimanual (Hamilton) → Balão de Tamponamento Intrauterino (Bakri) → Laparotomia com suturas compressivas (B-Lynch) / desvascularização → Histerectomia de controle de danos.

O que NÃO fazer: nunca administrar alcaloides do ergot (ergotamina/metilergometrina) por via endovenosa e não indicar laparotomia de entrada antes de instituir a terapia medicamentosa e mecânica inicial.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto costuma aparecer pelo algoritmo de conduta escalonada ou pela diferenciação dos 4 Ts. As principais confusões em prova:

• –Laceração de canal (Trauma): o discriminador é a presença de sangramento ativo com útero bem contraído ("globo de segurança de Pinard" presente) e visualização de lesão no colo/vagina/períneo.
• –Restos placentários (Tecido): o discriminador é a dequitação incompleta, cotilédone ausente no exame da placenta ou falha da ocitocina com necessidade de curagem/curetagem.
• –Inversão uterina aguda: o discriminador é a ausência do fundo uterino à palpação abdominal associada a choque desproporcional ao sangramento visível e massa palpável no canal de parto.