O que decide a resposta

"No momento em que o polo cefálico distende o períneo, em ângulo de 60º da linha média." O tempo ideal para a realização da episiotomia médiolateral é o coroamento (distensão máxima do períneo pela apresentação), e a angulação recomendada pelas diretrizes obstétricas modernas é de 60° em relação à linha média no momento da distensão, para proteger o complexo esfincteriano anal.

Raciocínio clínico

A episiotomia não é um procedimento de rotina, sendo indicada de forma restrita (suspeita de sofrimento fetal agudo com necessidade de abreviação do período expulsivo, parto operatório ou laceração perineal grave iminente).

Quando indicada e autorizada, a técnica correta exige precisão:

• –Momento da incisão: deve ser feita no acme da contração durante o coroamento (distensão perineal pelo polo cefálico). Se realizada precocemente (ex.: plano +2 de De Lee sem distensão), causa sangramento excessivo desnecessário; se realizada tardiamente, perde sua função facilitadora.
• –Angulação: a incisão médiolateral inicia-se na comissura vulvar posterior direcionada à tuberosidade isquiática em um ângulo de 60° em relação à linha média sagital com o períneo distendido (que reduz para cerca de 45° após o relaxamento dos tecidos no pós-parto).

O músculo levantador do ânus situa-se em plano profundo e não deve ser seccionado na episiotomia habitual (seccionam-se a mucosa vaginal, pele, músculo bulboesponjoso e músculo transverso superficial do períneo).

Por que acontece

Realizar a incisão no pico da distensão perineal aproveita a compressão vascular transitória exercida pela cabeça fetal, reduzindo a perda sanguínea imediata. A angulação de 60° garante distância de segurança do feixe esfincteriano externo e do reto, diminuindo expressivamente o risco de lacerações perineais de 3º e 4º graus em relação à incisão mediana.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, o uso da episiotomia deve ser restritivo/seletivo, jamais rotineiro.

Na execução da episiotomia médiolateral:

• –Proceder à analgesia/anestesia local com infiltração de lidocaína a 1% ou 2% sem vasoconstritor (caso a paciente não esteja sob bloqueio locorregional).
• –Incisão em ângulo de 60° com tesoura reta durante o coroamento.
• –O que NÃO fazer: Não realizar incisão na linha média (mediana) em situações de feto macrossômico ou risco elevado de distócia, devido ao alto risco de extensão com rotura do esfíncter anal e reto.

Como isso cai nas provas

• –Episiotomia Mediana vs. Médiolateral: A mediana tem menor perda sanguínea, menor dor pós-parto e rafia mais anatômica, mas apresenta alto risco de lesão de 3º e 4º graus (esfíncter anal e reto). A médiolateral é a técnica de escolha nas provas brasileiras justamente por proteger o esfíncter anal.
• –Planos musculares seccionados: O músculo levantador do ânus não é incisado na técnica padrão; os músculos envolvidos são o transverso superficial do períneo e o bulboesponjoso.
• –Indicação de rotina vs. seletiva: A episiotomia de rotina é formalmente contraindicada.