O que decide a resposta

"Sangramento genital em grande quantidade, há 3 dias" com "útero e ovários normais" define um quadro de Sangramento Uterino Anormal (SUA) agudo e grave de origem não estrutural (provavelmente anovulatório, pela faixa etária de transição menopáusica).

Para o controle hemostático imediato no sangramento agudo, o arsenal farmacológico inclui estrogênios em alta dose (para rápida reepitelização endometrial), antifibrinolíticos (ácido tranexâmico para estabilização do coágulo) e anti-inflamatórios (AINEs para redução do fluxo via prostaglandinas).

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 45 anos apresenta SUA volumoso com repercussão clínica (descorada), porém está hemodinamicamente estável (normotensa) e sem lesões anatômicas à ultrassonografia. A conduta de primeira linha na paciente estável é o tratamento medicamentoso imediato, reservando intervenções cirúrgicas (como curetagem hemostática ou tamponamento com sonda) para falha clínica ou instabilidade.

O que mais poderia ser prescrito e o que elimina as outras opções?

• –Análogos de GnRH: produzem um efeito agonista inicial (flare-up) com aumento transitório de gonadotrofinas e levam semanas para induzir o bloqueio hipofisário e a amenorreia. Não têm papel no sangramento agudo.
• –Progestagênios por via vaginal ou implantes subdérmicos: não atingem níveis teciduais rápidos e suficientes para hemostasia de urgência.
• –Fibrinolíticos: agiriam degradando o coágulo, aumentando a hemorragia (o correto são os antifibrinolíticos).
• –Corticoides e Albumina: não possuem propriedades hemostáticas locais ou endometriais.

Por que acontece

No sangramento endometrial volumoso e desorganizado, as arteríolas espiraladas permanecem dilatadas e desnudadas de tecido de suporte.

Os estrogênios promovem rápida proliferação do endométrio com reepitelização da superfície cruenta e vasoespasmo; os antifibrinolíticos inibem a conversão do plasminogênio em plasmina, preservando o tampão hemostático; e os AINEs reduzem as prostaglandinas vasodilatadoras (como PGE₂ e PGI₂), diminuindo o fluxo vascular local em 30% a 50%.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e ACOG para SUA Agudo:

• –Ácido tranexâmico: 1 g a 1,5 g VO a cada 6 a 8 horas (ou 10 mg/kg IV de 8/8h) nas primeiras 48 a 72 horas.
• –Terapia hormonal de ataque: estrogênios conjugados IV (25 mg a cada 4-6h por até 24h) ou contraceptivos orais combinados monofásicos em altas doses (1 cp de 8/8h nos primeiros dias, com desmame progressivo) ou progestagênio oral em dose alta (acetato de medroxiprogesterona 20 mg 8/8h).
• –AINEs (como ácido mefenâmico 500 mg 8/8h ou ibuprofeno 600 mg 8/8h) associados para redução adicional do fluxo.

O que NÃO fazer: não iniciar análogo de GnRH na emergência (ação tardia e risco de flare-up hemorrágico) e não indicar curetagem uterina de rotina se a paciente estiver estável e com boa resposta ao manejo medicamentoso.

Como isso cai nas provas

A abordagem do SUA costuma ser dividida entre a fase aguda e a investigação crônica:

• –SUA Agudo vs. SUA Crônico: na urgência/agudo, o foco é a hemostasia rápida (estrogênio, progestagênio em dose de ataque ou ácido tranexâmico). Na investigação crônica (sistema PALM-COEIN), o foco muda para diagnóstico etiológico (biópsia endometrial ambulatorial após os 45 anos, histeroscopia).
• –Antifibrinolítico vs. Fibrinolítico: pegadinha frequente de nomenclatura. Na hemorragia usamos antifibrinolítico (ácido tranexâmico); fibrinolíticos (como alteplase) são trombolíticos usados em infarto e AVC isquêmico.