O que decide a resposta

A associação clássica de etiologias secundárias com os padrões histológicos de síndrome nefrótica fecha a questão:

• –GESF: Paciente 2 — "Índice de massa corpórea de 41 kg/m² e com nefropatia de refluxo" (hiperfiltração glomerular por obesidade mórbida e redução de parênquima renal).
• –Glomerulonefrite Membranosa: Paciente 3 — "Portador do vírus B da hepatite e com carcinomatose" (neoplasias sólidas e hepatite B são as causas secundárias clássicas).
• –Lesão Mínima: Paciente 1 — "Portador de linfoma de Hodgkin com uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais" (associação direta com linfoma de Hodgkin e AINEs).

Portanto, a ordem pedida (GESF, Membranosa e Lesões Mínimas) é 2, 3 e 1.

Raciocínio clínico

Todos os pacientes apresentam proteinúria nefrótica (> 3,5 g/24h, aqui entre 4,5 e 6,2 g/dia). O objetivo é identificar a etiologia secundária clássica de cada glomerulopatia:

• –Paciente 2 → GESF: A sobrecarga hemodinâmica por hiperfiltração glomerular ocorre na obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m²) e na perda de parênquima renal funcionante (nefropatia de refluxo/cicatrizes renais). Outras causas secundárias de GESF incluem infecção pelo HIV, uso de heroína e anemia falciforme.
• –Paciente 3 → Glomerulonefrite Membranosa: É a glomerulopatia que mais se associa a neoplasias sólidas (carcinomas/carcinomatose) e à infecção crônica pelo vírus da Hepatite B (HBV). Também se liga ao lúpus (classe V), sífilis e uso de captopril/penicilamina.
• –Paciente 1 → Doença por Lesões Mínimas (DLM): Embora seja a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças na forma idiopática, em adultos ela se associa tipicamente a neoplasias hematológicas (em especial o linfoma de Hodgkin) e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Por que acontece

Na GESF secundária, a perda de néfrons ou a obesidade impõem hiperfluxo e hiperfiltração nos glomérulos remanescentes, gerando estresse mecânico no podócito e esclerose focal. Na nefropatia membranosa, antígenos tumorais ou virais (HBV) formam imunocomplexos subepiteliais in situ. Na lesão mínima, citocinas secretadas pelas células tumorais do linfoma de Hodgkin alteram a carga negativa podocitária, provocando fusão dos processos podocitários.

Conduta

O pilar do tratamento nas formas secundárias de síndrome nefrótica é tratar a causa de base e controlar a hemodinâmica glomerular (KDIGO 2021/2024):

• –GESF secundária (Paciente 2): perda de peso, controle pressórico e bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) com alvo de proteinúria < 0,5–1 g/dia; não se indica corticoterapia para GESF adaptativa/hiperfiltração.
• –Nefropatia Membranosa secundária (Paciente 3): tratamento antiviral específico para HBV (tenofovir) e terapia oncológica para a carcinomatose.
• –Lesão Mínima secundária (Paciente 1): tratamento do linfoma de Hodgkin e suspensão imediata dos AINEs; se houver persistência, corticoterapia com prednisona 1 mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de associação direta entre doenças sistêmicas/fatores de risco e o padrão histopatológico de glomerulopatia. Principais confusões que a prova explora:

• –Hepatite B vs. Hepatite C: Hepatite B associa-se preferencialmente à Nefropatia Membranosa (e à Poliarterite Nodosa); Hepatite C associa-se classicamente à Glomerulonefrite Membranoproliferativa (associada à Crioglobulinemia).
• –Linfoma de Hodgkin vs. Linfoma Não-Hodgkin: Hodgkin associa-se à Doença por Lesões Mínimas; leucemias e linfomas não-Hodgkin associam-se mais à Glomerulonefrite Membranosa ou Membranoproliferativa.
• –HIV vs. AINEs: HIV cursa tipicamente com a variante colapsante da GESF; AINEs causam Doença por Lesões Mínimas associada ou não à nefrite intersticial aguda.