O que decide a resposta

"Dor pélvica intensa que se iniciou há 2 dias", "febril (39 ºC)", "conteúdo vaginal aumentado, amarelado, de odor desagradável" e "intensa dor ao tentar palpar o útero".

A associação de dor abdominal/pélvica, leucorreia purulenta, dor à palpação uterina/anexial e febre fecha o diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica (DIP). A ultrassonografia com ovários e útero normais (imagem anecoica de 10 mm é apenas um folículo fisiológico) afasta formações císticas ou coleções anexiais.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher jovem, com uso irregular de preservativo, apresentando abdome agudo ginecológico de etiologia infecciosa.

Os critérios diagnósticos do CDC e do Ministério da Saúde para DIP exigem a presença de dor no hipogástrio associada a pelo menos um critério maior (dor à mobilização do colo uterino, dor uterina ou dor à palpação anexial), somados a critérios menores como febre (> 38,3 ºC) e secreção vaginal purulenta.

No diagnóstico diferencial:

• –Apendicite aguda cursa tipicamente com dor que se inicia periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita, sem corrimento purulento vaginal ou dor desproporcional à palpação bimanual do útero.
• –Endometriose é causa de dor pélvica crônica e cíclica (dismenorreia progressiva, dispareunia de profundidade), sem febre alta aguda ou leucorreia purulenta.
• –Gravidez ectópica exige amenorreia/atraso menstrual prévio e beta-hCG positivo, não justificando febre de 39 ºC associada a secreção vaginal fétida com DUM há 15 dias.
• –Abscesso tubovariano (DIP estágio III de Monif) causaria imagem ultrassonográfica com massa complexa ou coleção anexial, o que foi explicitamente descartado pelo laudo ultrassonográfico normal.

Por que acontece

A DIP decorre da ascensão de patógenos do trato genital inferior (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e flora mista anaeróbia) através do colo uterino até endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal pélvica.

A secreção purulenta decorre da cervicite/endometrite, e a irritação peritoneal pélvica surge pela inundação do fundo de saco e peritônio adjacente pelo exsudato inflamatório tubário.

Conduta

O quadro classifica-se como Monif II (DIP com peritonite pélvica/irritação peritoneal), o que impõe internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral imediata, conforme o Ministério da Saúde (2022) e o CDC (2021).

O esquema parenteral preconizado consiste em:

• –Ceftriaxona 1 g IV 1× ao dia + Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas + Metronidazol 400 mg IV ou 500 mg VO a cada 12 horas.
• –Esquema alternativo: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas + Gentamicina (dose de ataque 2 mg/kg IV e manutenção 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas).

Não indicar tratamento ambulatorial por via oral exclusiva para pacientes com irritação peritoneal franca, intolerância oral ou sinais de toxicidade sistêmica.

Como isso cai nas provas

A DIP é cobrada pelo reconhecimento dos critérios diagnósticos e pela definição entre manejo ambulatorial (Monif I) versus internação (Monif II em diante). As principais confusões ocorrem com:

• –Abscesso tubovariano: exige presença de massa anexial cística complexa à ultrassonografia (Monif III), ausente aqui.
• –Apendicite aguda: dor que migra para o ponto de McBurney e ausência de leucorreia purulenta ou dor intensa à mobilização cervical.
• –Gravidez ectópica: atraso menstrual com beta-hCG positivo e ausência de febre alta com leucorreia fétida.