O que decide a resposta

"Sandra é tercigesta e está grávida de 30 semanas" somado a "não sabe dizer se é vacinada ou não" define a indicação de imunoglobulina padrão, pois a vacina de vírus vivo atenuado é formalmente contraindicada na gestação. Já André tem 3 anos, é não vacinado e não apresenta contraindicações, sendo indicada a vacina tríplice viral para ele e para os demais contactantes suscetíveis.

Raciocínio clínico

Diante de um caso confirmado de sarampo (Jorge, que é o caso-índice e, portanto, não recebe profilaxia), a prioridade de saúde pública é a profilaxia pós-exposição (bloqueio) rápida dos contactantes para interromper a cadeia de transmissão.

Para definir a conduta entre imunização ativa ou passiva, avaliamos o perfil do contactante e a janela de tempo:

• –Contactantes suscetíveis hígidos a partir de 6 meses de idade: devem receber a vacina de bloqueio (tríplice viral) em até 72 horas do contato. É o caso de André (3 anos, não vacinado) e dos demais contactantes da casa.
• –Contactantes suscetíveis com contraindicação a vacinas de vírus vivo: devem receber imunoglobulina humana normal em até 6 dias (144 horas) do contato. Os três grupos clássicos são: gestantes (caso de Sandra), imunodeprimidos graves e lactentes menores de 6 meses.

Sandra não pode receber a vacina por estar no 3º trimestre gestacional; André, sem contraindicações, deve receber a vacina de bloqueio.

Por que acontece

A vacina tríplice viral contém vírus vivo atenuado, havendo risco teórico de infecção fetal e teratogenia se administrada em gestantes. A imunoglobulina confere imunidade passiva imediata por meio de anticorpos pré-formados neutralizantes, bloqueando a replicação viral sistêmica sem expor o feto ao vírus vacinal.

Conduta

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde do Brasil:

• –Sandra (gestante suscetível): Imunoglobulina humana padrão por via intramuscular na dose de 0,5 mL/kg (dose máxima de 15 mL), administrada preferencialmente até 6 dias após a exposição.
• –André (3 anos, não vacinado) e contactantes suscetíveis: Vacina tríplice viral (SCR), 1 dose subcutânea (0,5 mL), administrada idealmente em até 72 horas da exposição.

O que NÃO fazer: nunca administrar a vacina tríplice viral ou tetraviral em gestantes ou imunodeprimidos graves, e não administrar imunoglobulina no caso-índice já sintomático (Jorge) como forma de bloqueio.

Como isso cai nas provas

Bloqueio pós-exposição de sarampo e varicela é cobrado testando o conhecimento exato dos grupos elegíveis para vacina versus imunoglobulina e seus respectivos prazos:

• –Sarampo x Varicela (janela de imunoglobulina): no sarampo a imunoglobulina padrão pode ser feita em até 6 dias (144 h); na varicela a imunoglobulina específica (IGHAVZ) pode ser feita em até 4 dias (96 h).
• –Idade mínima para vacina de bloqueio no sarampo: a vacina pode ser feita a partir de 6 meses como bloqueio (dose zero), enquanto menores de 6 meses recebem imunoglobulina.