O que decide a resposta

"Há três dias iniciou tratamento para infecção urinária com ácido nalidíxico" somado a "Hb: 6,5 g/dL, Ht: 19,5%, reticulócitos: 9%" e icterícia. O quadro de anemia hemolítica aguda hiper-regenerativa deflagrado agudamente após a introdução de uma droga oxidante (ácido nalidíxico) fecha o diagnóstico de crise hemolítica por deficiência de G6PD.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma tríade clássica de hemólise aguda: palidez, icterícia e esplenomegalia discreta, com confirmação laboratorial de anemia grave hiper-regenerativa (reticulocitose de 9% para um valor de referência usual de 0,5% a 2%).

O que mais poderia ser e por que eliminamos?

• –Anemia ferropriva: é uma anemia hipoproliferativa (reticulócitos baixos ou normais), de instalação insidiosa e microcítica/hipocrômica, sem icterícia ou desencadeamento agudo por fármacos.
• –Esferocitose hereditária: causa anemia hemolítica crônica extravascular com microesferócitos no sangue periférico e esplenomegalia, mas não se manifesta tipicamente como crise súbita logo após a tomada de droga oxidante.
• –Anemia falciforme: manifesta-se com vaso-oclusão, dor óssea e dactilite/síndrome torácica, sem essa correlação estrita com estresse oxidativo farmacológico.
• –Deficiência de piruvato quinase: é uma anemia hemolítica congênita crônica não esferocítica da via glicolítica, não sendo desencadeada primariamente por estresse oxidativo como na falha do ciclo das pentoses.

O gatilho temporal claro (3 dias de ácido nalidíxico) sela a deficiência de G6PD.

Por que acontece

A glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é a primeira enzima da via das pentoses, responsável por gerar NADPH para manter a glutationa em seu estado reduzido. Sem glutationa reduzida, a hemácia não consegue neutralizar o estresse oxidativo provocado por certas drogas (como o ácido nalidíxico), levando à desnaturação da hemoglobina (corpúsculos de Heinz) e à hemólise intravascular e extravascular aguda.

Conduta

A primeira conduta é a suspensão imediata do agente oxidante desencadeador (o ácido nalidíxico) e a troca do antibiótico para o tratamento da ITU.

Garantir hidratação venosa vigorosa e suporte hemodinâmico, monitorando a função renal e a urina (risco de hemoglobinúria e necrose tubular aguda). A transfusão de concentrado de hemácias está indicada se houver instabilidade hemodinâmica, hipóxia tecidual importante ou queda crítica da hemoglobina.

O que NÃO fazer: nunca dosar os níveis enzimáticos de G6PD no pico da crise hemolítica, pois as hemácias mais velhas e deficientes já hemolisaram, e as células jovens circulantes (reticulócitos) têm níveis normais/elevados de enzima, o que gera um resultado falso-negativo. A dosagem deve ser feita cerca de 6 a 8 semanas após a resolução do evento agudo.

Como isso cai nas provas

A deficiência de G6PD aparece tipicamente em duas formas: identificação do gatilho farmacológico/infeccioso ou no diagnóstico diferencial das anemias hemolíticas.

• –Deficiência de G6PD versus Esferocitose hereditária: a G6PD tem padrão de herança recessiva ligada ao X e cursa com crises autolimitadas pós-gatilho oxidante (primaquina, dapsona, nitrofurantoína, sulfas, feijão de fava); a esferocitose é autossômica dominante, de padrão hemolítico contínuo/crônico, com aumento do CHCM e teste de fragilidade osmótica alterado.
• –Deficiência de G6PD versus Anemia Falciforme: a falciforme gera crises vaso-oclusivas álgicas graves e alterações à eletroforese de hemoglobina (HbS), sem relação exclusiva com substâncias oxidantes.