O que decide a resposta

"Irritabilidade há três semanas, sonolência e choro intenso intermitente no mesmo período e alguns vômitos ocasionais. Os pais não sabem dizer se houve algum fator desencadeante..." A combinação de sintomas neurológicos subagudos e inespecíficos em lactente, sem causa aparente ou história de trauma compatível, levanta a principal suspeita de trauma cranioencefálico abusivo (Síndrome do Bebê Sacudido). O achado clássico e altamente específico é a presença de hemorragias retinianas ao fundo de olho.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais de hipertensão intracraniana e lesão neurológica insidiosa (sonolência, irritabilidade, vômitos), sem febre ou sinais infecciosos, e sem histórico de queda acidental relatada pelos cuidadores.

No diagnóstico diferencial de violência física na infância versus quedas acidentais:

• –No trauma acidental doméstico leve (como cair da própria altura ou do sofá), lesões intracranianas graves e hemorragias retinianas difusas são extremamente raras.
• –Na Síndrome do Bebê Sacudido, a aceleração e desaceleração repetitivas provocam forças rotacionais no encéfalo e nos olhos, gerando a tríade clássica: hematoma subdural, edema cerebral e hemorragia retiniana (frequentemente bilateral, em múltiplas camadas e estendendo-se até a periferia).

O hematoma epidural (extradural) decorre de impacto direto de alta energia com fratura de calvária e lesão arterial (artéria meníngea média), sendo incomum no mecanismo de sacudimento puro.

Por que acontece

O movimento vigoroso de vaivém da cabeça do lactente gera tração na interface vítreo-retiniana e estiramento súbito dos vasos da retina, rompendo capilares retinianos e veias-ponte corticais. Esse mecanismo mecânico de cisalhamento explica a coexistência típica de hematoma subdural e hemorragias retinianas.

Conduta

A conduta diante da suspeita de trauma craniano abusivo (Sociedade Brasileira de Pediatria e American Academy of Pediatrics) inclui:

• –Exame de fundo de olho realizado preferencialmente por oftalmologista com dilatação pupilar.
• –Neuroimagem: TC de crânio sem contraste na emergência para afastar lesões agudas cirúrgicas e/ou RM de encéfalo.
• –Inventário ósseo completo (skeletal survey) com radiografias de ossos longos, arcos costais e crânio em busca de fraturas ocultas ou em diferentes estágios de consolidação.
• –Internação hospitalar imediata para proteção da criança e notificação obrigatória ao Conselho Tutelar e autoridades competentes.

Não dar alta hospitalar antes de esclarecer a suspeita de maus-tratos ou garantir a segurança da criança.

Como isso cai nas provas

Este tema é cobrado pelo reconhecimento dos sinais clínicos e radiológicos de violência infantil. As bancas costumam explorar as seguintes distinções:

• –Hematoma subdural vs. Hematoma extradural: o hematoma subdural (veias-ponte rotas por desaceleração/sacudida) é o achado clássico do trauma abusivo, enquanto o extradural (artéria meníngea média) relaciona-se a impacto direto focal com fratura óssea.
• –Acidente doméstico simples vs. Síndrome do Bebê Sacudido: quedas simples de pequena altura (< 1 metro) raramente causam hemorragias retinianas graves ou fraturas metafisárias em "canto" ou "alça de balde".