Um motociclista de 24 anos, vítima de colisão com auto em alta velocidade, chega ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, com colar cervical, e lençol contendo a pelve. Está em ventilação espontânea, com máscara de oxigênio, tendo saturação de 95%. A via aérea está pérvia e a ausculta pulmonar é normal. Recebeu já 1 litro de soro fisiológico aquecido. Pulso: 140 bpm, rítmico; PA: 60 × 40 mmHg; tempo de enchimento capilar: 5 segundos, frequência respiratória: 18 irpm; Glasgow: 14; pupilas isofotorreagentes. A pelve é instável e tem deformidade na coxa direita. Os pulsos periféricos são muito fracos, filiformes, mas estão presentes. O toque retal não tem alterações. O FAST (focused assessment with sonography for trauma) é negativo. Conduta, neste momento:
A laparotomia exploradora é a conduta quando há fratura pélvica associada a FAST positivo (hemoperitônio) e instabilidade. Abrir a cavidade peritoneal com FAST negativo viola o peritônio íntegro, descomprime o espaço retroperitoneal e piora o sangramento.
O sangramento maciço na fratura de bacia ocorre no espaço retroperitoneal e pré-peritoneal, não dentro da cavidade peritoneal (visto que o FAST foi negativo). O tamponamento intraperitoneal não atinge o foco hemorrágico.
A angioembolização é um método excelente para sangramentos arteriais, mas o paciente está em choque grave descompensado (PA 60 × 40 mmHg), não tolerando o tempo de transferência ou de preparo da sala de hemodinâmica. A prioridade imediata é o controle cirúrgico rápido com tamponamento extraperitoneal.
O tamponamento pélvico extraperitoneal (preperitoneal pelvic packing) é rápido, eficaz para conter o sangramento venoso e do trabeculado ósseo no retroperitônio e deve ser realizado na sala de cirurgia para o paciente instável com FAST negativo.
A tomografia computadorizada é formalmente contraindicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária (PA 60 × 40 mmHg), pois exige deslocamento para fora do ambiente de ressuscitação e atrasa o controle cirúrgico do sangramento.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Pélvico e Geniturinário
O que decide a resposta
"A pelve é instável", paciente em choque hemorrágico grave (PA: 60 × 40 mmHg, FC: 140 bpm) e o "FAST é negativo". Diante de uma fratura de pelve com instabilidade hemodinâmica e sem líquido livre na cavidade abdominal (FAST negativo), a fonte do sangramento é o retroperitônio/espaço pré-peritoneal pélvico, indicando o tamponamento pélvico extraperitoneal imediato.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro clássico de choque hemorrágico refratário por trauma pélvico de alta energia. A contenção pélvica inicial com lençol já foi realizada, mas a hipotensão grave persiste.
O passo fundamental é determinar de onde vem o sangramento. Como o FAST foi negativo, não há evidência de hemoperitônio maciço por lesão de víscera sólida intrabdominal, o que afasta a indicação primária de laparotomia exploradora.
O sangramento decorre do plexo venoso pré-peritoneal e das superfícies ósseas fraturadas da bacia. Em um paciente instável, a angiografia/embolização consome tempo precioso e a tomografia é formalmente contraindicada. O procedimento cirúrgico rápido de controle de danos para estancar essa hemorragia é a abordagem direta do espaço pré-peritoneal: o tamponamento pélvico extraperitoneal (PPP - preperitoneal pelvic packing).
Por que acontece
Cerca de 80-85% dos sangramentos na fratura pélvica têm origem venosa (plexo venoso pré-sacral/perivesical) ou óssea, enquanto apenas 15-20% são arteriais. O tamponamento mecânico com compressas diretamente no espaço pré-peritoneal (espaço de Retzius e fossas ilíacas) eleva a pressão local e estanca o sangramento venoso e em lençol de baixa pressão.
Conduta
Conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2021):
- –Paciente com fratura de pelve instável e choque: estabilização mecânica inicial (cinta/lençol pélvico) e ativação de protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 ou sangue total).
- –Se FAST negativo e choque persistente: encaminhar imediatamente ao centro cirúrgico para tamponamento pélvico extraperitoneal e fixação externa da pelve. Se após o tamponamento houver persistência de instabilidade ou suspeita de sangramento arterial, procede-se à angioembolização.
- –O que NÃO fazer: transportar paciente chocado para a tomografia computadorizada ("tomografia é o túnel da morte para o paciente instável") ou realizar laparotomia exploradora desnecessária, que abre a fáscia e desfaz o hematoma retroperitoneal contido.
Como isso cai nas provas
A abordagem da fratura pélvica instável costuma ser cobrada como um algoritmo de tomada de decisão baseado no estado hemodinâmico e no resultado do FAST:
- –Fratura de pelve instável com FAST POSITIVO: o discriminador é a presença de sangue no peritônio, indicando laparotomia exploradora associada ou não a tamponamento.
- –Fratura de pelve instável com FAST NEGATIVO: o discriminador é a ausência de hemoperitônio, indicando tamponamento pélvico extraperitoneal e/ou arteriografia.
- –Fratura de pelve com ESTABILIDADE hemodinâmica: o discriminador é a estabilidade clínica, permitindo a realização de angiotomografia de corpo inteiro para planejar a conduta.
Para memorizar
- –Pelve instável + Choque + FAST negativo = Tamponamento pélvico extraperitoneal
- –Pelve instável + Choque + FAST positivo = Laparotomia exploradora
- –Paciente instável NUNCA vai para a tomografia
- –A maioria dos sangramentos pélvicos (85%) é de origem venosa/óssea
- –Primeira medida no choque por trauma de bacia: amarrar a pelve no nível dos trocanteres maiores
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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