Um homem de 65 anos, obeso e tabagista, é internado por diverticulite aguda Hinchey I, com abscesso de 7 cm. Sabe ter doença diverticular difusa, caracterizada já por colonoscopia. Já teve crise de diverticulite aguda há 1 ano. É feito o diagnóstico de fecalúria. Esse paciente tem indicação cirúrgica por
As diretrizes modernas (ASCRS/WSES) abandonaram a indicação cirúrgica baseada puramente no número de crises (antiga regra do 2º episódio); a decisão é individualizada pelo risco e pelos sintomas persistentes.
Idade, obesidade e tabagismo podem influenciar o prognóstico, mas isoladamente não constituem indicação cirúrgica para doença diverticular.
Abscessos volumosos (≥ 4 cm, no caso 7 cm) têm como conduta de escolha inicial a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibióticos, e não cirurgia imediata.
A fecalúria é sinal patognomônico de fístula colovesical, uma complicação estrutural definitiva que exige tratamento cirúrgico eletivo para ressecção do segmento doente.
A presença de divertículos em todo o cólon (diverticulose difusa) é um achado anatômico frequente e benigno; apenas o segmento que complicou/fistulizou (geralmente o sigmoide) precisa ser ressecado.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"É feito o diagnóstico de fecalúria." A presença de fezes na urina é sinal patognomônico de fístula colovesical, a complicação fistulosa mais comum da doença diverticular. Trata-se de uma complicação crônica que não cicatriza espontaneamente e representa indicação cirúrgica formal (sigmoidectomia eletiva programada).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta dois problemas distintos no mesmo caso: um quadro agudo (diverticulite complicada com abscesso de 7 cm) e uma complicação anatômica estabelecida (fístula colovesical, denunciada pela fecalúria).
Para o abscesso de 7 cm (considerado volumoso, pois mede ≥ 4 cm), a conduta inicial não é cirurgia aberta de urgência, mas sim drenagem percutânea guiada por TC associada a antibioticoterapia venosa.
O número de episódios (segundo episódio), a presença de divertículos difusos ou a idade não são mais critérios formais para indicação cirúrgica. A decisão operatória eletiva é mandatória pela presença da fístula colovesical, que exige ressecção do segmento colônico acometido (sigmoidectomia) e rafia da bexiga após o controle da fase infecciosa aguda.
Por que acontece
A inflamação pericólica transmural e de repetição no sigmoide promove aderência firme à cúpula vesical. A necrose local e a supuração erodem a parede vesical, estabelecendo um trajeto fistuloso permanente que permite a passagem de fezes (fecalúria) e gás (pneumatúria) do cólon para a bexiga.
Conduta
Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) e da World Society of Emergency Surgery (WSES):
Na fase aguda com abscesso de 7 cm: drenagem percutânea guiada por ultrassom ou tomografia + antibioticoterapia venosa (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
Após a resolução da infecção aguda e "esfriamento" do processo inflamatório (em geral após 6 a 8 semanas): retossigmoidectomia eletiva com anastomose primária + desbridamento/sutura da fístula vesical e sondagem vesical de demora por 7 a 14 dias. Não se deve indicar cirurgia de urgência ressecctiva de imediato se o paciente estiver clinicamente estável e o abscesso for acessível à punção percutânea.
Como isso cai nas provas
- –Fístula Colovesical vs Abscesso Pericólico: o abscesso ≥ 4 cm tem indicação primária de drenagem percutânea percutânea + ATB; já a fístula colovesical (sinalizada por fecalúria ou pneumatúria) define a indicação cirúrgica eletiva definitiva.
- –Apendicite Aguda: tem indicação cirúrgica de urgência na vasta maioria das apresentações não complicadas, ao contrário da diverticulite aguda não complicada (tratada clinicamente) ou com abscesso (drenagem percutânea).
- –Colecistite Aguda: a cirurgia é indicada precocemente no internamento agudo (preferencialmente nas primeiras 72 horas), enquanto a correção da fístula por diverticulite deve ser feita após o esfriamento da sepse aguda.
Para memorizar
- –Fecalúria ou pneumatúria = fístula colovesical (complicação mais comum da diverticulite)
- –Fístula colovesical = indicação de cirurgia eletiva (retossigmoidectomia)
- –Abscesso pericólico ≥ 4 cm = drenagem percutânea + antibioticoterapia (não laparotomia de entrada)
- –Número de episódios prévios NÃO dita mais cirurgia profilática de rotina
- –Diverticulose pancólica não exige colectomia total
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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