Uma mulher de 30 anos, passageira do banco da frente, foi vítima de colisão frontal de carro. Estava usando cinto de segurança. Chega ao pronto-socorro em condições de estabilidade ventilatória e circulatória, com Glasgow 15. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é negativo. Tem pequena fratura do ramo isquiático direito e discreta disjunção da sínfise púbica, vistas na radiografia de pelve. Ao urinar espontaneamente, foi observada hematúria macroscópica. A cistografia mostrou ruptura extraperitoneal da bexiga, sem envolvimento do trígono vesical. Não se diagnosticou nenhuma outra lesão. Tratamento, em condições ideais:
Apenas observar sem manter a bexiga descompressa com cateter de Foley mantém o órgão sob tensão com urina, o que impede a cicatrização da parede vesical e perpetua o extravasamento no espaço pré-vesical.
A cistostomia por punção suprapúbica é contraindicada na presença de fratura de pelve com hematoma pré-vesical (espaço de Retzius) e ruptura de bexiga, devido ao alto risco de sangramento, perfuração inadvertida e infecção local.
A descompressão contínua com sonda vesical de demora por 10 a 14 dias é o tratamento padrão para rupturas vesicais extraperitoneais não complicadas, permitindo a cicatrização completa por segunda intenção.
A laparotomia para reparo vesical é a conduta mandatória na ruptura intraperitoneal de bexiga; na extraperitoneal isolada e sem acometimento de colo/trígono, a cirurgia aberta não é necessária e aumenta a morbidade.
O reparo cirúrgico (por via aberta ou laparoscópica) não está indicado para roturas extraperitoneais simples, sendo reservado para lesões intraperitoneais ou extraperitoneais complexas/complicadas.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Pélvico e Geniturinário
O que decide a resposta
"A cistografia mostrou ruptura extraperitoneal da bexiga, sem envolvimento do trígono vesical. Não se diagnosticou nenhuma outra lesão."
A ruptura extraperitoneal isolada da bexiga tem indicação formal de tratamento conservador com drenagem contínua via sonda vesical de demora por 10 a 14 dias, dispensando exploração cirúrgica aberta na ausência de complicações locais.
Raciocínio clínico
A abordagem do trauma vesical depende fundamentalmente da localização anatômica do extravasamento:
Na ruptura intraperitoneal, o aumento súbito de pressão na bexiga cheia rompe a cúpula vesical (recoberta por peritônio), extravasando urina para a cavidade peritoneal. Isso provoca peritonite química, íleo paralítico e sepse, exigindo laparotomia imediata com sutura vesical.
Na ruptura extraperitoneal, mecanismo frequente em fraturas pélvicas (por cisalhamento ligamentar ou espícula óssea), a urina fica confinada ao espaço de Retzius e fáscias perivesicais. O tratamento de escolha é a descompressão com cateter de Foley, permitindo a cicatrização espontânea do urotélio.
A cirurgia na lesão extraperitoneal fica restrita a exceções: lesão de colo ou trígono vesical, espículas ósseas perfurando a luz, laceração concomitante de reto ou vagina, ou caso o paciente vá para laparotomia por outra indicação associada. Como nossa paciente é estável e a lesão é extraperitoneal isolada sem envolver o trígono, o cateterismo por 10 a 14 dias é a conduta correta.
Por que acontece
O espaço perivesical e retroperitoneal contêm a urina e evitam a peritonite generalizada.
Ao manter a bexiga permanentemente vazia e despressurizada pela sonda de Foley, as bordas da mucosa se aproximam e o urotélio cicatriza completamente por segunda intenção.
Conduta
Sondagem vesical de demora (Foley) com cateter de grosso calibre (16 a 18 Fr) mantida por 10 a 14 dias, associada a analgesia e vigilância clínica (ATLS 11ª edição / American Urological Association - AUA).
Ao término do período (10 a 14 dias), realiza-se cistografia de controle (ou cisto-TC) para confirmar a ausência de extravasamento antes de retirar o cateter.
O que NÃO fazer: não indicar laparotomia nem laparoscopia de rotina para lesão extraperitoneal simples e estável, pois a cirurgia aumenta o risco de contaminação e infecção do hematoma pélvico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece quase sempre como dilema entre conduta cirúrgica versus conservadora no trauma de pelve:
- –Ruptura vesical intraperitoneal: o discriminador é o acometimento da cúpula vesical com urina livre na cavidade peritoneal (FAST positivo/ascite urinosa), exigindo laparotomia para rafia.
- –Ruptura extraperitoneal complicada: o discriminador é o acometimento do colo vesical/trígono, espícula óssea livre na bexiga ou laceração vaginal associada, mudando a conduta de conservadora para cirúrgica.
- –Lesão de uretra associada: o discriminador é uretrorragia (sangue no meato), retenção urinária e hematoma perineal em asa de borboleta, o que contraindica a sondagem às cegas antes da uretrografia retrógrada.
Para memorizar
- –Ruptura extraperitoneal de bexiga não complicada = sonda de Foley por 10 a 14 dias
- –Ruptura intraperitoneal (cúpula) = laparotomia com rafia da bexiga em duas camadas
- –Cistografia retrógrada de controle sempre antes de retirar a sonda de Foley
- –Ruptura extraperitoneal só opera se: colo/trígono acometido, espícula óssea penetrante ou laparotomia indicada por outro motivo
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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