O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. A definição clássica da encefalopatia de Wernicke é composta pela tríade de confusão mental, ataxia de marcha e oftalmoplegia (ou nistagmo).

Raciocínio clínico

Diante de um paciente com histórico de etilismo crônico, desnutrição grave ou hiperêmese gravídica que desenvolve quadro neurológico agudo ou subagudo, a encefalopatia de Wernicke deve ser prontamente suspeitada.

A apresentação típica reúne disfunção cognitiva/estado confusional, incoordenação motora com base alargada (ataxia cerebelar/vestibular) e anormalidades oculomotoras, principalmente paralisia do VI par craniano (reto lateral) e nistagmo horizontal ou vertical.

As outras opções trazem síndromes neurológicas distintas: manifestações extrapiramidais/parkinsonianas (rigidez, bradicinesia e tremor), quadros de hidrocefalia de pressão normal (tríade de Hakim-Adams: apraxia de marcha, incontinência urinária e demência) ou quadros hipercinéticos/coreiformes.

Por que acontece

A deficiência de tiamina (vitamina B1) compromete enzimas chave do metabolismo glicídico cerebral, como a transcetolase e a piruvato desidrogenase. Isso gera falência energética celular focal e estresse oxidativo com lesão necrótica e hemorrágica em estruturas vulneráveis com alto consumo metabólico, como os corpos mamilares, tálamo medial e a substância cinzenta periaquedutal.

Conduta

O tratamento imediato é a reposição de tiamina intravenosa em altas doses (geralmente 500 mg IV a cada 8 horas nos primeiros dias, seguido de 250 mg/dia até estabilização).

A regra mandatória é administrar a tiamina ANTES de qualquer infusão de glicose ou soluções glicosadas. A sobrecarga de glicose sem tiamina disponível consome os estoques residuais da coenzima e pode precipitar ou agravar catastroficamente a neurotoxicidade e a herniação.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado de duas formas: identificação da tríade clássica ou pegadinhas sobre a conduta imediata na sala de emergência.

• –Síndrome de Korsakoff: é a evolução crônica e irreversível do Wernicke não tratado a tempo. O discriminador é a presença de amnésia anterógrada grave e confabulação, enquanto o Wernicke é agudo/subagudo e potencialmente reversível.
• –Delirium tremens: abstinência alcoólica grave com confusão e alucinações, mas o discriminador é a intensa hiperatividade autonômica (taquicardia, sudorese profusa, tremores grosseiros, hipertensão e febre), ausente no Wernicke isolado.
• –Tríade de Hakim-Adams (Hidrocefalia de Pressão Normal): cursa com marcha alterada e declínio cognitivo, mas o discriminador é a incontinência urinária (em vez de oftalmoplegia) e o caráter insidioso em idosos.