Um homem de 50 anos, com antecedentes de hemofilia A leve, desde os 15 anos de idade, e cirrose hepática por vírus C, vai ao pronto-socorro com queixa de dor no hipocôndrio direito, contínua, de forte intensidade, crescente, há 2 dias. Nega febre, mas refere calafrios, muito mal-estar e anorexia. Está em regular estado geral, desidratado 3/4+, apático e prostrado. Sinais vitais: frequência cardíaca: 135 bpm; PA: 110 × 70 mmHg; frequência respiratória: 32 irpm. Saturação de oxigênio: 89%, em ar ambiente. Tempo de enchimento capilar: 4 segundos. O murmúrio vesicular está presente bilateralmente, mas reduzido nas bases. As bulhas cardíacas são taquicárdicas, mas regulares e normofonéticas. O abdome está globoso e distendido, sendo doloroso difusamente à palpação, mas sem irritação peritoneal. Os ruídos hidroaéreos estão presentes e não aumentados. Não tem edema de membros inferiores. Exames laboratoriais: leucócitos: 28.380/mm³, sem desvio à esquerda; plaquetas: 173.000/mm³; albumina sérica: 2,8 g/dL; PCR: 246 mg/L; INR: 1,58; R: 1,73; Na⁺: 138 mEq/L; K⁺: 4 mEq/L; Ureia: 134 mg/dL; Creati- nina: 1,68 mg/dL. Foi colhida cultura de urina e de sangue periférico. Primeiro passo no tratamento desse doente:
A elevação de ureia (134 mg/dL) e creatinina (1,68 mg/dL) decorre de desidratação grave e hipoperfusão na sepse, com potássio sérico normal (4,0 mEq/L) e sem indicações de urgência dialítica refratária; a conduta inicial é a reposição volêmica.
Apesar da SpO₂ de 89% em ar ambiente e da taquipneia, o primeiro passo respiratório é a oxigenoterapia suplementar não invasiva; a conduta prioritária e mais abrangente envolve a ressuscitação hemodinâmica, antibioticoterapia e suporte global do choque.
O exame físico descreve abdome doloroso "sem irritação peritoneal"; indicar laparotomia de urgência em paciente desidratado, em sepse e com hemofilia descompensada sem indicação cirúrgica clara acarreta altíssimo risco de morbimortalidade.
Pelo mesmo motivo da laparotomia, o paciente não apresenta sinais de abdome agudo cirúrgico que justifiquem procedimento invasivo antes da estabilização clínica e correção da coagulopatia.
Contempla os pilares fundamentais do suporte na sepse grave (acesso para infusão, hidratação venosa rápida, antibiótico de amplo espectro e monitorização da diurese por sonda vesical), além de repor o fator VIII indispensável pela hemofilia A de base antes de procedimentos invasivos.
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Comentário
Clínica Médica › Sepse, Choque Séptico e Outros tipos de Choque › Sepse e Choque Séptico
O que decide a resposta
"Desidratado 3/4+, apático e prostrado... FC: 135 bpm; PA: 110 × 70 mmHg; FR: 32 irpm... Tempo de enchimento capilar: 4 segundos... Leucócitos: 28.380/mm³... Ureia: 134 mg/dL; Creatinina: 1,68 mg/dL" em paciente com "antecedentes de hemofilia A leve".
A presença de foco infeccioso provável (dor abdominal) associada à disfunção orgânica aguda e sinais claros de hipoperfusão tecidual define sepse grave/choque séptico em evolução. O primeiro passo mandatório é a estabilização clínica inicial com ressuscitação volêmica, monitorização hemodinâmica e do débito urinário, antimicrobiano venoso precoce e correção do fator VIII para viabilizar acessos e procedimentos com segurança.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro infeccioso grave de provável foco abdominal (como peritonite bacteriana espontânea ou colangite aguda), cursando com taquicardia marcante (135 bpm), taquipneia (32 irpm), tempo de enchimento capilar lentificado (4 segundos), leucocitose expressiva e disfunção renal aguda (ureia e creatinina elevadas). Trata-se de sepse.
A abordagem inicial de qualquer paciente séptico com sinais de hipoperfusão exige priorizar o suporte hemodinâmico: obtenção de acesso calibroso/central, ressuscitação com cristaloides, passagem de sonda vesical para monitorização horária da diurese e início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora.
Além disso, a história de hemofilia A e o coagulograma alargado tornam a reposição de fator VIII etapa obrigatória antes ou durante a realização de procedimentos invasivos (como punção de acesso venoso central), prevenindo complicações hemorrágicas graves.
O que elimina as outras condutas:
- –Laparotomia ou laparoscopia imediata: o abdome está distendido e doloroso, mas "sem irritação peritoneal". Operar um paciente instável, séptico e coagulopata sem estabilização prévia ou diagnóstico cirúrgico definido aumenta drasticamente a mortalidade.
- –Hemodiálise: a disfunção renal é compatível com padrão pré-renal por desidratação e hipoperfusão séptica; não há critérios de diálise de urgência (como hipercalemia refratária com K⁺ = 4,0 mEq/L).
- –Intubação orotraqueal imediata: a saturação de 89% em ar ambiente melhora inicialmente com suplementação de oxigênio de baixo fluxo; a intubação pode ser necessária caso haja fadiga respiratória, mas a prioridade inicial ampla inclui a ressuscitação volêmica e antimicrobiana.
Por que acontece
A resposta inflamatória sistêmica desencadeia vasodilatação periférica e extravasamento capilar, gerando hipovolemia relativa e absoluta que compromete a perfusão tecidual (manifestada pelo tempo de enchimento capilar prolongado e elevação de escórias nitrogenadas). Na hemofilia A, a deficiência de fator VIII impede a geração adequada de trombina na via intrínseca da coagulação, expondo o paciente a sangramento grave caso submetido a punções profundas sem reposição prévia.
Conduta
Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (2026), o manejo inicial da sepse envolve:
- –Ressuscitação volêmica precoce com cristaloides balanceados (alvo de 30 mL/kg nas primeiras 3 horas);
- –Antibioticoterapia de amplo espectro por via intravenosa, administrada na primeira hora;
- –Coleta de culturas antes do antibiótico (já realizada no caso);
- –Monitorização rigorosa com sondagem vesical de demora (débito urinário alvo ≥ 0,5 mL/kg/h) e acesso venoso adequado;
- –Reposição de concentrado de Fator VIII para elevar o nível sérico do fator antes de procedimentos invasivos (como punção venosa central).
Não indicar laparotomia de urgência sem evidência de abdome agudo perfurativo ou obstrutivo e sem estabilizar a volemia e a hemostasia do doente.
Como isso cai nas provas
Este cenário costuma aparecer como questão de priorização de conduta no paciente grave:
- –Choque Séptico vs Abdome Agudo Cirúrgico: o discriminador é a presença de sinais francos de peritonite (descompressão brusca, abdome em tábua) ou pneumoperitônio; na ausência desses, a prioridade absoluta é a ressuscitação clínica e antibioticoterapia, e não a sala cirúrgica.
- –Insuficiência Renal Aguda Séptica vs Indicação de Diálise de Urgência: o discriminador são as indicações clássicas de urgência dialítica (acidose refratária, hipercalemia refratária, hiper-hidratação/edema agudo, uremia sintomática); na ausência delas, o primeiro passo na disfunção renal pré-renal é a expansão volêmica.
Para memorizar
- –Sepse com hipoperfusão exige o pacote inicial: hidratação venosa vigorosa + antibiótico IV na 1ª hora + monitorização de débito urinário
- –Hemofílico A necessita de reposição de Fator VIII antes de procedimentos invasivos (como punção de acesso venoso central)
- –Abdome doloroso difuso sem peritonite em paciente instável pede estabilização clínica inicial, não laparotomia imediata
- –IRA pré-renal por sepse e desidratação responde à ressuscitação volêmica; diálise só entra se houver critérios de urgência dialítica refratários
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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