O que decide a resposta

"Homem de 65 anos [...] portador de aneurisma fusiforme da aorta abdominal infrarrenal, assintomático". Em homens assintomáticos, a indicação cirúrgica clássica ocorre quando o diâmetro atinge ≥ 5,5 cm, ponto em que o risco anual de ruptura supera o risco cirúrgico do reparo eletivo.

Raciocínio clínico

Estamos diante do rastreamento/manejo clássico do aneurisma de aorta abdominal (AAA). Em pacientes assintomáticos, o diâmetro aórtico e a taxa de crescimento são as variáveis centrais que determinam se o paciente segue em vigilância por imagem ou vai para tratamento cirúrgico.

Se o paciente apresentasse sintomas (dor lombar ou abdominal súbita, hipotensão, massa pulsátil dolorosa) ou expansão rápida (> 0,5 cm em 6 meses ou > 1,0 cm em 1 ano), a cirurgia estaria indicada independentemente do diâmetro absoluto. Como é assintomático e fusiforme, aplica-se o corte anatômico de 5,5 cm para homens.

Por que acontece

Pela Lei de Laplace (Tensão = Pressão × Raio), a tensão na parede arterial cresce proporcionalmente ao aumento do raio do vaso. Acima de 5,5 cm, o risco de ruptura da parede aórtica aumenta exponencialmente, ultrapassando a taxa de morbimortalidade associada à intervenção cirúrgica profilática.

Conduta

A diretriz da Society for Vascular Surgery (SVS) e da European Society for Vascular Surgery (ESVS) recomenda reparo eletivo para AAA infrarrenal assintomático em:

• –Homens com diâmetro ≥ 5,5 cm;
• –Mulheres com diâmetro ≥ 5,0 cm;
• –Crescimento rápido (> 1,0 cm/ano ou > 0,5 cm em 6 meses);
• –Aneurismas saculares de qualquer tamanho.

A escolha entre reparo endovascular (EVAR) ou cirurgia aberta convencional baseia-se na anatomia do colo aórtico, no risco cirúrgico/cardiopulmonar e na expectativa de vida do paciente.

O que NÃO fazer: não intervir cirurgicamente em aneurismas fusiformes assintomáticos menores que 5,5 cm em homens de risco cirúrgico habitual, mantendo apenas vigilância ultrassonográfica periódica e controle rigoroso de fatores de risco (cessação do tabagismo e controle pressórico).

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado diretamente como ponto de corte numérico ou em cenários de vigilância versus cirurgia. Confusões frequentes:

• –AAA em mulheres: o ponto de corte para indicação cirúrgica é ≥ 5,0 cm (e não 5,5 cm), devido ao menor calibre basal da aorta feminina e maior taxa de ruptura para diâmetros equivalentes.
• –Aneurisma de aorta torácica: o ponto de corte para correção cirúrgica na raiz/aorta ascendente geralmente é ≥ 5,5 cm (ou ≥ 5,0 cm se síndrome de Marfan/bivalvular), enquanto na aorta torácica descendente o corte habitual é ≥ 6,0 cm para cirurgia aberta ou ≥ 5,5 cm para tratamento endovascular (TEVAR).
• –Aneurisma de artéria poplítea: o limiar cirúrgico é de ≥ 2,0 cm (ou presença de trombo mural/sintomas isquêmicos), frequentemente associado a AAA concomitante.