O que decide a resposta

A indicação clássica e mandatória da cirurgia de Hartmann no abdome agudo é a peritonite fecal ou purulenta, configurada pela "lesão perfurada com peritonite". Diante de contaminação peritoneal grave e instabilidade potencial, a anastomose primária é proscrita pelo risco altíssimo de deiscência e choque séptico.

Raciocínio clínico

Na obstrução neoplásica de cólon esquerdo tratada em caráter de emergência, as opções cirúrgicas incluem a ressecção com anastomose primária (com ou sem colostomia de proteção / lavagem intraoperatória), a colectomia subtotal com ileorretossigmoidoanastomose e a cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal).

O fator determinante para abandonar a anastomose primária e optar pela operação de Hartmann é a presença de sepse abdominal, peritonite difusa ou perfuração tumoral/diastática do ceco. Em um peritônio grosseiramente contaminado, a confecção de anastomose eleva drasticamente a taxa de deiscência, sepse e óbito.

Fatores como idade, desnutrição isolada ou metástases influenciam a avaliação do risco cirúrgico, mas não constituem a indicação primária do procedimento de urgência. A profilaxia de deiscência isolada sem sepse não justifica por si só amputar a chance de reconstrução imediata quando há condições locais favoráveis.

Por que acontece

A presença de peritonite bacteriana maciça e isquemia tecidual local prejudica a deposição de colágeno e a angiogênese necessárias para a cicatrização da linha de sutura. A isquemia microvascular e inflamação peritoneal convertem qualquer tentativa de anastomose em um foco quase certo de deiscência anastomótica e choque distributivo refratário.

Conduta

Segundo as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e do American College of Surgeons, na neoplasia de cólon esquerdo perfurada com peritonite difusa, a conduta padrão é a cirurgia de Hartmann: ressecção oncológica do segmento acometido, sepultamento/fistulectomia do coto retal e colostomia terminal em fossa ilíaca esquerda.

Associar ressuscitação volêmica vigorosa, controle de foco e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1×/dia associada a metronidazol 500 mg IV de 8/8h).

Não se deve realizar anastomose primária na vigência de peritonite fecal franca ou choque séptico com necessidade de drogas vasoativas.

Como isso cai nas provas

O tema cai frequentemente associado à indicação cirúrgica em abdome agudo obstrutivo versus perfurativo de cólon. Confusões clássicas:

• –Obstrução colônica neoplásica não perfurada em paciente estável: o discriminador é a ausência de peritonite/instabilidade, o que viabiliza ressecção com anastomose primária (com ou sem estoma protetor) ou stent colônico como ponte para cirurgia eletiva.
• –Volvo de sigmoide: o discriminador é a ausência de sofrimento de alça (que permite descompressão colonoscópica prévia) versus alça gangrenada/perfurada (que exige ressecção, frequentemente por Hartmann).