O que decide a resposta

"O tratamento da agitação psicomotora que acomete a maioria dos pacientes com abstinência alcoólica deve ser feito preferencialmente com": a classe de primeira linha para tratar a síndrome de abstinência alcoólica e prevenir sua progressão para convulsões e delirium tremens são os benzodiazepínicos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente em abstinência alcoólica apresenta hiperexcitabilidade do sistema nervoso central por perda súbita do estímulo inibitório.

O que mais poderia ser aventado para sedação? Antipsicóticos (como haloperidol ou quetiapina) até sedam a agitação, mas reduzem o limiar convulsivo e não tratam a disautonomia de base. Anticonvulsivantes como a fenitoína não têm eficácia na crise por abstinência alcoólica. Barbitúricos (fenobarbital) são opções de resgate para abstinência refratária em UTI, mas não a primeira escolha ambulatorial ou em enfermaria/PS.

A indicação inequívoca de primeira linha é restaurar o tônus inibitório gabaérgico com benzodiazepínicos (como diazepam, clordiazepóxido ou lorazepam).

Por que acontece

O consumo crônico de álcool induz downregulation dos receptores inibitórios GABA-A e upregulation dos receptores excitatórios NMDA (glutamato). Com a interrupção abrupta do etanol, o cérebro perde o freio inibitório e sofre uma tempestade glutamatérgica e adrenérgica, manifestando-se como tremor, sudorese, taquicardia, agitação psicomotora e convulsões.

Conduta

Diretriz da American Society of Addiction Medicine (ASAM) e Ministério da Saúde:

• –Primeira linha: Diazepam 10 a 20 mg VO (ou 5 a 10 mg IV se via oral indisponível) a cada 1 a 2 horas, guiado por escalas de sintomas como o CIWA-Ar (symptom-triggered) ou em esquema de doses fixas com desmame rápido.
• –No paciente com insuficiência hepática avançada, idoso ou com pneumopatia grave: preferir Lorazepam (2 a 4 mg VO/IV) ou Oxazepam, pois sofrem apenas glicuronidação e não dependem do metabolismo oxidativo hepático.
• –Administrar sempre Tiamina (vitamina B1) 100 a 500 mg IV/IM antes ou concomitantemente a soluções glicosadas para prevenir ou tratar a Encefalopatia de Wernicke.

O que NÃO fazer: prescrever fenitoína (não protege contra crises da abstinência) ou antipsicóticos em monoterapia (não tratam a síndrome e reduzem o limiar convulsivo).

Como isso cai nas provas

• –Síndrome de Abstinência Alcoólica Leve/Moderada vs. Delirium Tremens: discriminador temporal e gravidade — SAA comum surge em 6 a 24 horas com tremores e ansiedade; Delirium Tremens surge tipicamente entre 48 e 96 horas com rebaixamento do nível de consciência, alucinações vívidas e instabilidade autonômica grave.
• –Escolha do Benzodiazepínico: discriminador é a função hepática — se função preservada, usar agentes de meia-vida longa (Diazepam / Clordiazepóxido); se cirrose ou insuficiência hepática, usar Lorazepam ou Oxazepam.
• –Crise convulsiva da abstinência vs. Crise epiléptica primária: na abstinência o tratamento e profilaxia são feitos com benzodiazepínicos, enquanto anticonvulsivantes como fenitoína são ineficazes.