Em várias situações clínicas, a perda de líquidos determina redução do volume do líquido extracelular, o que pode prejudicar a perfusão tecidual. Uma forma de identificar a hipovolemia é a constatação da presença de hipotensão postural, que consiste em uma queda da pressão arterial sistólica e diastólica quando, após estar deitado por 5 minutos, se assume a posição ortostática, respectivamente, de pelo menos
Os valores estão invertidos (sistólica é 20 mmHg e diastólica é 10 mmHg) e o conectivo deve ser "ou", não "e".
O limiar de 10 mmHg para PAS e 5 mmHg para PAD é insuficiente para definir hipotensão postural pelos consensos clínicos.
O critério clássico de hipotensão ortostática estabelece a redução de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica OU de pelo menos 10 mmHg na pressão diastólica.
A queda da pressão sistólica necessária para fechar o critério é de pelo menos 20 mmHg, não 10 mmHg.
O limite para a pressão diastólica é de 10 mmHg de redução, e não de 20 mmHg.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Semiologia da Pressão Arterial
O que decide a resposta
A definição clássica e padronizada de hipotensão postural/ortostática exige uma queda na PAS ≥ 20 mmHg OU uma queda na PAD ≥ 10 mmHg dentro de 3 minutos após assumir a posição bípede (ortostatismo). O conectivo é "ou", pois a alteração em qualquer um dos componentes pressóricos já fecha o critério semiológico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta suspeita de hipovolemia por perda de volume extracelular, e a pesquisa de hipotensão postural no exame físico é o teste de beira de leito ideal para documentar repercussão hemodinâmica.
Ao aferir a pressão na posição supina (após repouso de 5 minutos) e repeti-la na posição ortostática (em 1 e 3 minutos), procuramos a falha ou insuficiência dos mecanismos barorreflexos e de retorno venoso:
- –Queda da pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg;
- –Queda da pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 10 mmHg.
O diagnóstico diferencial da hipotensão ortostática inclui disautonomia neurogênica (como no diabetes mellitus ou na doença de Parkinson) e efeito farmacológico adverso (anti-hipertensivos, diuréticos e vasodilatadores). Na hipovolemia pura, a queda pressórica costuma ser acompanhada de uma taquicardia reflexa compensatória (aumento da FC > 15-20 bpm), enquanto na disautonomia a frequência cardíaca varia pouco.
Por que acontece
Ao assumir o ortostatismo, a gravidade desloca de 500 a 1.000 mL de sangue para os membros inferiores e circulação esplâncnica, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. Em indivíduos hígidos, a descompressão dos barorreceptores carotídeos ativa o tônus simpático imediato; na hipovolemia, o volume intravascular insuficiente não sustenta o débito nem a resistência vascular periférica, resultando na queda sustentada da pressão.
Conduta
A conduta na hipotensão ortostática induzida por hipovolemia é a expansão volêmica com cristaloides isotônicos (Ringer Lactato ou SF 0,9%), com alíquotas guiadas pela resposta hemodinâmica e perfusional (tempo de enchimento capilar, débito urinário e lactato), conforme as diretrizes de reposição volêmica.
O que NÃO fazer: iniciar vasopressores precocemente sem garantir volume intravascular prévio, nem prescrever fármacos cronotrópicos para mascarar a taquicardia reflexa.
Como isso cai nas provas
Semiologia da pressão arterial costuma ser cobrada de forma conceitual direta ou inserida no contexto de choque hipovolemia/desidratação.
- –Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS): há aumento da FC ≥ 30 bpm sem que haja queda pressórica que atinja o critério de hipotensão (PAS < 20 mmHg e PAD < 10 mmHg).
- –Hipotensão ortostática neurogênica: tem a mesma queda pressórica (≥ 20/10 mmHg), mas NÃO apresenta a elevação compensatória da FC (ΔFC < 10-15 bpm).
Para memorizar
- –Critério de hipotensão ortostática: queda da PAS ≥ 20 mmHg OU PAD ≥ 10 mmHg (após 1 a 3 min em pé)
- –Na hipovolemia: queda pressórica + taquicardia reflexa (ΔFC > 15-20 bpm)
- –Na disautonomia neurogênica: queda pressórica sem aumento adequado da FC
- –Conduta inicial na hipovolemia: restauração de volume com cristaloide
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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