Mulher, 44 anos, procura atendimento em pronto- socorro com queixa de cefaleia holocraniana, em aperto, de intensidade progressiva, há 3 dias. No momento, considera a dor de forte intensidade 8/10. Despertou na última noite pela dor. Hoje pela manhã, ao fazer atividade física, teve novamente piora da dor, que a motivou a procurar o pronto-socorro. Nega comorbidades. Exame neurológico normal. Nesse caso, o diagnóstico e a melhor conduta são, respectivamente:
A cefaleia em salvas caracteriza-se por dor lancinante estritamente unilateral, periorbitária, de curta duração (15 a 180 minutos) e associada a sintomas autonômicos parassimpáticos (lacrimejamento, rinorreia, miose/ptose).
A cefaleia tensional clássica é de intensidade leve a moderada e não é agravada por esforço físico rotineiro, além de não acordar habitualmente o paciente à noite; a presença desses sinais de alarme exige afastar causas secundárias antes.
A paciente apresenta sinais de alarme (dor progressiva, despertar noturno e piora com esforço físico), o que impede classificá-la de imediato como cefaleia primária e impõe analgesia com solicitação de exame de neuroimagem.
A enxaqueca típica é unilateral, pulsátil, associada a náuseas e foto/fonofobia; ademais, o início agudo e progressivo associado a despertar noturno exige primeiro investigar causas secundárias.
Além de não ser um quadro típico de cefaleia tensional devido aos sinais de alerta que exigem neuroimagem, o uso de opioides (tramadol ou morfina) não é primeira linha e deve ser evitado no manejo de cefaleias primárias pelo alto risco de tolerância e cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Secundárias e Sinais de Alarme
O que decide a resposta
"Despertou na última noite pela dor" e "ao fazer atividade física, teve novamente piora da dor". A presença de sinais de alarme (red flags do mnemônico SNOOP) em uma cefaleia de padrão novo ou progressivo impede o diagnóstico imediato de cefaleia primária e exige neuroimagem para descartar causas secundárias.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta uma dor holocraniana em aperto que, à primeira vista, lembra o padrão fenotípico de uma cefaleia tensional. No entanto, três dados da história clínica quebram essa presunção: intensidade forte (8/10), despertar noturno e piora nítida com esforço físico.
Esses achados são sinais clássicos de alerta para hipertensão intracraniana ou lesões expansivas/vasculares do sistema nervoso central.
O que mais poderia ser?
- –Cefaleia tensional típica: dor em aperto/pressão, leve a moderada, que tipicamente não acorda o paciente à noite e não se agrava por atividade física rotineira.
- –Enxaqueca: tipicamente unilateral, pulsátil, associada a foto/fonofobia ou náuseas, com padrão recorrente/crônico.
- –Cefaleia em salvas: dor estritamente unilateral, orbitária/periorbitária, lancinante, com sintomas autonômicos cranianos ipsilaterais (lacrimejamento, hiperemia conjuntival).
Mesmo com exame neurológico normal, a presença de sinais de alarme transforma o caso em uma cefaleia a esclarecer, impondo investigação com exame de imagem craniana antes de classificar como primária.
Por que acontece
A dor que piora no decúbito ou acorda o paciente à noite, somada ao agravamento por esforço físico (manobra de Valsalva), reflete o aumento transitório da pressão venosa central e da pressão intracraniana. Processos expansivos ou alterações na dinâmica liquórica estiram estruturas sensíveis à dor (como dura-máter e grandes vasos), gerando a resposta dolorosa desproporcional.
Conduta
Sintomáticos para alívio imediato da dor (analgésicos simples ou AINEs por via parenteral/oral) associados à realização de exame de imagem craniana (tomografia computadorizada sem contraste no pronto-socorro ou ressonância magnética de encéfalo, a depender da suspeita e disponibilidade).
O que NÃO fazer: prescrever opioides ou relaxantes musculares e dar alta rotulando o quadro como cefaleia tensional sem imagem prévia, pois sinais de alerta não investigados colocam o paciente em risco de atraso diagnóstico de lesões estruturais ou vasculares.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como um cenário com descrição fenotípica de dor primária (tensional ou enxaqueca), mas recheado de sinais de alerta (mnemônico SNOOP), em que a pegadinha é induzir o candidato a tratar como primária. Confusões comuns:
- –Cefaleia tensional: dor bilateral em aperto e sem náuseas, mas que NÃO piora com esforço físico e NÃO costuma acordar o paciente à noite.
- –Enxaqueca: piora com esforço, mas tem caráter pulsátil, náuseas, fotofobia e padrão em crises recorrentes prévias.
- –Cefaleia secundária por hipertensão intracraniana: o discriminador é a piora ao decúbito/madrugada, piora com manobra de Valsalva/esforço e o caráter progressivo.
Para memorizar
- –Cefaleia com sinal de alarme (SNOOP) = exame de neuroimagem obrigatório
- –Despertar noturno pela dor e piora ao esforço físico/Valsalva sugerem hipertensão intracraniana
- –Cefaleia tensional não é de forte intensidade (8/10) e não piora com atividade física rotineira
- –Exame neurológico normal não anula a necessidade de imagem quando há sinal de alarme na anamnese
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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