Paciente no 10º dia de pós-operatório de histerectomia total abdominal por mioma uterino, refere que a urina está escapando sem que ela perceba. Refere que sente desejo miccional e que tem 5 micções diurnas normais. Durante a noite, está usando absorvente, que está molhado pela manhã. Pensando na hipótese diagnóstica mais provável, o exame a ser solicitado é:
A preservação da micção com perda contínua indica acometimento unilateral do trato superior (fístula ureterovaginal), sendo a urografia excretora o exame clássico de escolha para demonstrar a anatomia ureteral e a saída de contraste.
A pielografia ascendente (retrógrada) é um método invasivo endourológico, reservado para quando os exames não invasivos contrastados não definem a anatomia ou durante a tentativa de cateterização ureteral.
A ressonância pélvica tem boa resolução tecidual, mas não substitui a avaliação dinâmica da excreção urinária pelo trato urinário alto fornecida pelos exames contrastados (urografia ou tomografia computadorizada).
O estudo urodinâmico avalia disfunções de armazenamento e esvaziamento vesical (como incontinência de esforço ou bexiga hiperativa), não sendo o exame indicado para investigação de fístula pós-cirúrgica.
A uretrocistoscopia é útil na suspeita de fístula vesicovaginal para visualizar o orifício fistuloso na parede vesical, mas tem baixa sensibilidade e não avalia o trajeto do ureter lesionado na fístula ureterovaginal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Fístulas › Fístulas Geniturinárias e Retovaginais
O que decide a resposta
"Urina está escapando sem que ela perceba", associada a "desejo miccional e que tem 5 micções diurnas normais" no 10º dia de pós-operatório de histerectomia. A perda urinária contínua com preservação do padrão miccional normal fecha a suspeita clínica de fístula ureterovaginal, cuja avaliação anatômica clássica do trato urinário superior é feita por urografia excretora (ou urotomografia).
Raciocínio clínico
A histerectomia é a principal causa de fístulas geniturinárias iatrogênicas. O segredo desta questão é diferenciar os dois grandes tipos de fístula urinária:
Na fístula vesicovaginal (FVV), a bexiga não consegue reter urina; a perda é contínua e a paciente não tem micções normais nem sensação de bexiga cheia.
Na fístula ureterovaginal (FUV), apenas um dos ureteres foi lesionado/fistulizado para a vagina (escapando urina continuamente), enquanto o outro ureter continua drenando normalmente para a bexiga. Isso permite que a bexiga encha, gere desejo miccional e mantenha micções preservadas. Para visualizar a anatomia do ureter e o ponto de extravasamento de contraste no trato superior, o exame indicado é a urografia excretora.
Por que acontece
A lesão do ureter pélvico (frequentemente no cruzamento com a artéria uterina) sofre necrose isquêmica ou secção parcial, canalizando a urina de um único rim diretamente para a cúpula vaginal. Como o rim contralateral e a bexiga estão íntegros, o enchimento e o esvaziamento vesical continuam funcionando em paralelo.
Conduta
O primeiro passo diagnóstico na suspeita de fístula ureterovaginal é documentar o trato urinário superior com urografia excretora ou urotomografia com fase excretora, avaliando dilatação a montante e extravasamento de contraste. O teste dos três tampões com azul de metileno vesical cora negativo na FUV (ou cora com urina clara vinda do ureter).
O tratamento inicial pode tentar passagem de cateter duplo J por via retrógrada/anterógrada se a fístula for pequena/precoce; nos casos estabelecidos com falha endourológica, a conduta definitiva é o reimplante ureterovesical (ureteroneocistostomia).
Como isso cai nas provas
Fístulas geniturinárias pós-histerectomia caem em dois cenários principais de diferenciação clínica:
- –Fístula Vesicovaginal vs. Fístula Ureterovaginal: o discriminador absoluto é a preservação da micção. Se a paciente perde urina contínua e NÃO urina normalmente, a fístula é vesicovaginal. Se perde contínuo e MANTÉM micções normais e desejo miccional, a fístula é ureterovaginal.
- –Incontinência urinária de esforço vs. Fístula: o discriminador é a perda involuntária contínua e noturna (acorda molhada), ausente na incontinência de esforço pura.
Para memorizar
- –Pós-operatório ginecológico + perda contínua + micção preservada = fístula ureterovaginal
- –Pós-operatório ginecológico + perda contínua + sem urinar na bexiga = fístula vesicovaginal
- –Investigação da fístula ureterovaginal = urografia excretora / urotomografia
- –Teste do azul de metileno na bexiga na fístula ureteral = tampão vaginal sai molhado, mas NÃO cora de azul
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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