Homem de 52 anos, hipertenso e obeso, admitido na enfermaria com quadro de dor de forte intensidade em joelho esquerdo. Refere ter apresentado, há 1 mês, quadro semelhante em 1º pododáctilo direito com duração de 1 semana. Etilista importante de cerveja diariamente. Exame físico apresenta temperatura de 37,2°C com edema importante do joelho, eritema, calor local e descamação cutânea. Exames laboratoriais com ácido úrico de 8 mg/dl, creatinina de 1,4 mg/dl. Líquido sinovial com 12.000 leucócitos/mm³ e cristais com birrefringência negativa à luz polarizada. A melhor conduta é:
O quadro é de artrite microcristalina (gota) confirmada por cristais com birrefringência negativa e contagem de 12.000 leucócitos/mm³, o que descarta infecção bacteriana articular que justificaria antibioticoterapia.
A condroitina é um suplemento utilizado no tratamento sintomático a longo prazo da osteoartrite crônica, sem nenhuma indicação ou eficácia no manejo de uma monoartrite inflamatória aguda.
O febuxostato é um inibidor da xantina oxidase indicado para a redução crônica do ácido úrico; ele não possui efeito anti-inflamatório e não deve ser prescrito isoladamente para tratar a crise aguda.
O alopurinol é um fármaco hipouricemiante voltado ao tratamento profilático intercrítico. Não atua como analgésico nem anti-inflamatório na fase aguda e sua introdução isolada na crise pode agravar o quadro álgico.
O naproxeno é um anti-inflamatório não esteroidal de primeira escolha para controlar a dor e abortar o processo inflamatório sinovial na crise aguda de gota.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Artrites por Cristais
O que decide a resposta
"Líquido sinovial com 12.000 leucócitos/mm³ e cristais com birrefringência negativa à luz polarizada." Esse achado fecha o diagnóstico de crise aguda de artrite gotosa. Diante de uma crise em atividade, a conduta prioritária e imediata é o controle álgico e inflamatório com um anti-inflamatório não esteroidal (naproxeno).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o perfil clássico: homem de meia-idade, obeso, hipertenso, etilista diário de cerveja (rica em purinas), com episódio prévio de podagra (1º pododáctilo) e agora monoartrite aguda de joelho esquerdo acompanhada de descamação cutânea (sinal característico pós-inflamatório).
A artrocentese confirma uma sinovite inflamatória com presença de cristais de urato monossódico (agulhas com birrefringência fortemente negativa).
O que mais entrou no diferencial?
- –Artrite séptica: afastada pela ausência de febre alta e pela contagem celular de 12.000 leucócitos/mm³ (o processo bacteriano habitualmente cursa com > 50.000 leucócitos/mm³ e predomínio acentuado de neutrófilos, além de ausência de cristais ou culturas positivas).
- –Pseudogota (doença por deposição de pirofosfato de cálcio): excluída pelo padrão óptico dos cristais, que seriam romboides com birrefringência positiva.
Definida a crise de gota aguda, a prioridade terapêutica de momento é desinflamar a articulação, e não tentar reduzir a uricemia imediatamente com hipouricemiantes isolados.
Por que acontece
A fagocitose dos cristais de urato monossódico por macrófagos sinoviais ativa o inflamassomo NLRP3, liberando interleucina-1β (IL-1β) e recrutando neutrófilos para a articulação. Os AINEs inibem a ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a síntese de prostaglandinas e abortando rapidamente o ciclo de dor, hiperemia e edema local.
Conduta
Tratamento de primeira linha da crise aguda conforme as diretrizes do ACR 2020 e EULAR 2016: AINEs (como naproxeno 500 mg VO 2×/dia), colchicina (1 mg seguido de 0,5 mg após 1 hora) ou corticosteroides (orais ou intra-articulares).
O que NÃO fazer: Não prescrever alopurinol ou febuxostato como monoterapia na crise aguda. A variação brusca nos níveis de ácido úrico sérico desestabiliza os depósitos teciduais de urato e pode prolongar ou exacerbar a inflamação articular. O tratamento hipouricemiante com alopurinol será indicado para prevenção de novas crises no seguimento ambulatorial, sempre associado à profilaxia anti-inflamatória em doses baixas.
Como isso cai nas provas
- –Artrite por cristais costuma ser contrastada com artrite séptica: o discriminador objetivo é a análise do líquido sinovial — a artrite séptica tem leucócitos habitualmente > 50.000/mm³ e ausência de birrefringência negativa à microscopia de luz polarizada.
- –A gota se diferencia da pseudogota (CPPD) pelo cristal: gota apresenta cristais em agulha com birrefringência negativa; pseudogota apresenta cristais romboides com birrefringência positiva (ou fracamente positiva).
- –A questão frequentemente tenta antecipar o alopurinol na crise aguda: lembre-se de que a crise se trata com anti-inflamatório (AINE, colchicina ou corticoide).
Para memorizar
- –Cristais em agulha com birrefringência negativa = Gota (urato monossódico)
- –Cristais romboides com birrefringência positiva = Pseudogota (pirofosfato de cálcio)
- –Crise aguda de gota = AINE, Colchicina ou Corticoide
- –Alopurinol = controle crônico/profilático, não é analgésico de resgate
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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