Mulher de 30 anos de idade queixa-se de disúria, polaciúria, tenesmo vesical e desconforto suprapúbico, constantes há 3 semanas. Realizou 3 exames de urina nesse período, que mostraram leucócitos variando entre 10.000 a 15.000 por ml. Todas as uroculturas foram negativas. Sabendo-se que não há infecção vaginal, indica-se:
Quinolonas em curso curto (3 dias) são opções para cistite bacteriana aguda não complicada causada por enterobactérias, mas a urocultura da paciente é estéril, apontando para infecção por germes atípicos.
A nitrofurantoína em dose profilática por 3 a 6 meses é indicada para profilaxia de infecção do trato urinário de repetição com germes convencionais comprovados em urocultura, e não para uretrite por patógenos atípicos.
A estrogenioterapia tópica é tratamento para síndrome geniturinária da menopausa (vaginite/cistite atrófica), quadro típico do climatério, e não de uma paciente jovem de 30 anos com piúria infecciosa.
A doxiciclina cobre eficazmente Chlamydia trachomatis e outros agentes atípicos responsáveis pela síndrome uretral aguda com piúria estéril em mulheres jovens.
A acidificação urinária não tem papel curativo no manejo da síndrome uretral infecciosa por clamídia ou outros patógenos sexualmente transmissíveis.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Cervicites
O que decide a resposta
"Leucócitos variando entre 10.000 a 15.000 por ml. Todas as uroculturas foram negativas. Sabendo-se que não há infecção vaginal". A presença de sintomas miccionais baixos associados a leucocitúria com urocultura estéril (piúria estéril) em mulher jovem sexualmente ativa, na ausência de vaginite, define a síndrome uretral aguda, cuja principal etiologia é infecciosa por germes atípicos como Chlamydia trachomatis.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem sintomas clássicos de trato urinário inferior (disúria, polaciúria e desconforto suprapúbico) arrastando-se há 3 semanas, com sedimento urinário francamente inflamatório (leucócitos > 10.000/mL), mas com três culturas negativas para bactérias convencionais (como Escherichia coli).
O que mais poderia ser?
- –Cistite bacteriana comum: descartada pelas três uroculturas repetidamente negativas e pela evolução subaguda (3 semanas).
- –Vulvovaginite (como candidíase ou tricomoníase): descartada explicitamente pelo enunciado ("não há infecção vaginal").
- –Tuberculose urinária: causa clássica de piúria estéril, porém cursa com hematúria frequente, sintomas constitucionais e tem evolução mais crônica e insidiosa.
- –Síndrome da bexiga dolorosa / cistite intersticial: diagnóstico de exclusão, que não deve ser assumido antes de tratar adequadamente as causas infecciosas tratáveis.
O diagnóstico presuntivo é de uretrite/cervicite por patógenos intracelulares (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium ou Ureaplasma urealyticum), que não crescem em meios de cultura de urina padrão e respondem classicamente a tetraciclinas.
Por que acontece
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória que infecta o epitélio colunar e de transição da endocérvice e da uretra, gerando influxo leucocitário local (piúria). Como não prolifera no meio ágar padrão utilizado para urocultura bacteriana de rotina, a urina apresenta leucocitúria significativa com cultura formalmente negativa.
Conduta
O tratamento empírico de escolha para síndrome uretral por germes atípicos / clamídia é feito com Doxiciclina 100 mg por via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 a 14 dias (conforme Ministério da Saúde e CDC). A convocação e o tratamento simultâneo das parcerias sexuais dos últimos 60 dias são mandatórios para prevenir reinfecção.
O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos direcionados exclusivamente a uropatógenos gram-negativos convencionais (como nitrofurantoína ou fosfomicina), pois não têm cobertura para clamídia e micoplasma, perpetuando os sintomas e o risco de doença inflamatória pélvica.
Como isso cai nas provas
O quadro costuma aparecer como um dilema diagnóstico de "disúria com urocultura negativa" em mulher jovem. As bancas usam duas confusões principais:
- –Vaginose/Tricomoníase: também causam desconforto e disúria externa, mas o discriminador é a presença de corrimento vaginal e alteração ao exame especular (aqui o enunciado já afastou infecção vaginal).
- –Cistite de repetição: exige uroculturas positivas documentando bacteriúria significativa (≥ 10³ a 10⁵ UFC/mL) em cada episódio sintomático, o que não ocorreu neste caso.
Para memorizar
- –Sintomas urinários baixos + leucocitúria + urocultura estéril = pensar em Chlamydia trachomatis / síndrome uretral
- –Bactérias intracelulares não crescem em urocultura padrão
- –Excluir sempre infecção vaginal associada
- –Droga de escolha: Doxiciclina por 7 a 14 dias
- –Tratar sempre as parcerias sexuais recentes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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