O que decide a resposta

"O exame retal evidencia comprometimento extenso de paramétrios, com espessamento e nodulações, atingindo até parede pélvica." A anatomia pélvica decide tudo: o ureter trafega no interior do paramétrio lateralmente ao colo uterino. Quando o tumor infiltra esse tecido até a parede pélvica, o encarceramento ureteral leva diretamente à obstrução ureteral.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem um câncer de colo de útero em estádio localmente avançado (estádio IIIB pela classificação FIGO, por invasão do paramétrio até a parede pélvica).

Analisando as complicações locais:

• –O trajeto dos ureteres cruza a pelve sob as artérias uterinas no paramétrio ("água sob a ponte"). O crescimento tumoral circunferencial comprime ou invade a luz ureteral extrinsecamente.
• –Essa obstrução gera hidronefrose e pode culminar em disfunção renal crônica agudizada — que é, classicamente, de mecanismo pós-renal (uropatia obstrutiva), e não pré-renal.
• –Fístulas urinárias e digestivas podem ocorrer em tumores avançados por invasão direta dos órgãos adjacentes, mas as formas típicas são vesicovaginal ou retovaginal, e não fístulas uretero-intestinais ou uretrovaginais.

Portanto, a consequência direta e mais prevalente da invasão maciça dos paramétrios é o aprisionamento ureteral.

Por que acontece

O ureter pélvico passa a cerca de 1,5 a 2 cm da borda lateral da cérvice uterina, imerso no tecido conjuntivo do paramétrio. A disseminação radial do carcinoma espinocelular substitui o estroma paramétrico por massa tumoral e fibrose densa, colabando o lúmen ureteral por compressão extrínseca.

Conduta

O tratamento do câncer de colo uterino localmente avançado (estádios IIB a IVA, segundo a FIGO e FEBRASGO) é quimiorradioterapia combinada: radioterapia externa na pelve associada à braquiterapia de alta taxa de dose, com cisplatina semanal como radiossensibilizador. A histerectomia radical está formalmente contraindicada aqui.

Se houver hidronefrose com repercussão na função renal ou infecção associada, a desobstrução urinária imediata com passagem de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea é mandatória antes ou no início do tratamento oncológico.

Como isso cai nas provas

• –Estadiamento da FIGO: a presença de hidronefrose ou rim não funcionante, por si só, já classifica o tumor como estádio III (IIIB/IIIC), independentemente do diâmetro cervical medido.
• –Causa de óbito: a uropatia obstrutiva bilateral com insuficiência renal pós-renal e uremia é historicamente uma das principais causas de óbito no câncer de colo de útero sem controle local.
• –Tipos de fístula: a invasão da parede anterior da vagina/bexiga gera fístula vesicovaginal, enquanto a invasão do septo retovaginal gera fístula retovaginal — termos como "fístula uretrovaginal" ou "uretero-intestinal" são usados para confundir a anatomia.