O que decide a resposta

"Saída de secreção esverdeada, pelo mamilo esquerdo, ao realizar autoexame [...] É tabagista". A descarga papilar esverdeada, não espontânea (à expressão) e associada ao tabagismo em mulher na perimenopausa define o quadro clássico de ectasia ductal.

Raciocínio clínico

A abordagem da descarga papilar divide os achados em benignos (geralmente bilaterais, multiductais, provocados, de coloração verde, amarela ou leitosa) e suspeitos/patológicos (espontâneos, uniductais, unilaterais, serossanguíneos ou em "água de rocha").

Nossa paciente tem 50 anos, secreção esverdeada e provocada pelo autoexame. O papiloma intraductal é a principal causa de derrame papilar patológico, mas cursa tipicamente com fluxo serossanguíneo ou sanguinolento espontâneo. O carcinoma intraductal e a doença de Paget também se manifestam com secreção suspeita e/ou lesão eczematosa areolar que não responde a corticoide.

O abscesso mamário exigiria sinais flogísticos agudos evidentes (dor importante, calor, rubor e coleção purulenta), ausentes no relato. A história de tabagismo reforça fortemente a ectasia ductal e a mastite periductal crônica.

Por que acontece

O tabagismo induz dano ao epitélio dos ductos lactíferos subareolares, levando a inflamação periductal crônica, dilatação (ectasia) e acúmulo de secreção lipídica espessa. A degradação celular e a oxidação desse conteúdo retido conferem a coloração esverdeada ou acastanhada característica.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR):

• –Em mulher de 50 anos, o primeiro passo é o rastreamento/investigação por imagem com mamografia bilateral e ultrassonografia mamária para excluir lesões associadas (BI-RADS).
• –Confirmada a natureza benigna e sendo o derrame apenas provocado e esverdeado, a conduta principal é a orientação e cessação do tabagismo, além de orientar enfaticamente para interromper a manipulação e autoexpressão mamilar, o que perpetua a saída de secreção.
• –Não realizar ressecção cirúrgica de ductos terminais rotineiramente, reservando-a apenas para casos refratários com infecções de repetição, fístulas ou suspeita diagnóstica residual.

Como isso cai nas provas

Descarga papilar é cobrada principalmente para diferenciar causas benignas de patológicas com base no aspecto e na dinâmica do fluxo:

• –Papiloma intraductal: secreção sanguinolenta ou serossanguínea, uniductal, unilateral e tipicamente espontânea.
• –Ectasia ductal: secreção esverdeada, amarelada ou acastanhada, frequentemente multiductal ou à expressão, com forte ligação ao fumo.
• –Galactorreia: secreção láctea, bilateral, multiductal, ligada a hiperprolactinemia (fármacos, prolactinoma ou hipotireoidismo).