O que decide a resposta

É uma questão conceitual clássica sobre a dinâmica da toxoplasmose gestacional: a relação entre idade gestacional, taxa de transmissão vertical e gravidade fetal. A taxa de transmissão vertical é diretamente proporcional à idade gestacional (menor no 1º trimestre e máxima no 3º trimestre), enquanto a gravidade das lesões fetais é inversamente proporcional (máxima no 1º trimestre e mínima/subclínica no 3º trimestre).

Raciocínio clínico

A transmissão do Toxoplasma gondii para o concepto depende fundamentalmente do momento em que a infecção primária materna ocorre:

• –1º trimestre: o risco de transmissão transplacentária é baixo (cerca de 10-15%), porém, se o parasita infectar o embrião/feto em plena organogênese, as sequelas são devastadoras (abortamento, óbito fetal, hidrocefalia, coriorretinite e calcificações cerebrais — tétrade de Sabin).
• –3º trimestre: a taxa de transmissão vertical é a mais alta de toda a gestação (60-80%), mas a maioria dos recém-nascidos nasce assintomática ou com infecção subclínica.

Diferenciando as demais alternativas:

• –A espiramicina não atravessa a barreira placentária em concentrações terapêuticas fetais; ela se concentra na placenta e reduz o risco de transmissão mãe-feto, mas não trata o feto já infectado (para o qual se indica sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico).
• –Penicilinas tratam sífilis, não toxoplasmose.
• –O teste de alta avidez de IgG (realizado com ≤ 16 semanas) exclui infecção recente (indica contágio há mais de 16 semanas / 4 meses).
• –Mesmo com PCR negativo no líquido amniótico, a gestante com infecção aguda comprovada deve manter a espiramicina até o parto para evitar transmissão tardia.

Por que acontece

Conforme a gestação avança, a placenta torna-se mais vascularizada, mais fina e com maior área de superfície de troca materno-fetal, o que facilita a passagem dos taquizoítos para a circulação fetal no 3º trimestre.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da FEBRASGO:

• –Suspeita de infecção materna aguda: iniciar imediatamente espiramicina 1 g (3 milhões de UI) VO a cada 8 horas para prevenir a transmissão vertical.
• –Investigação de infecção fetal: amniocentese para PCR do líquido amniótico a partir de 18 semanas (e pelo menos 4 semanas após a infecção aguda materna).
• –Se PCR positiva (feto infectado): trocar para o esquema tríplice com sulfadiazina (3 g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (10 a 25 mg/dia) até o parto, monitorando hemograma materno.
• –Se PCR negativa: manter a espiramicina continuamente até o parto.

O que NÃO fazer: nunca prescrever pirimetamina no 1º trimestre (risco de teratogênese) e nunca suspender a profilaxia materna após PCR de líquido amniótico negativa.

Como isso cai nas provas

• –Avidez de IgG vs Momento da Coleta: o teste de avidez de IgG só tem valor diagnóstico se colhido até ≤ 16 semanas. Alta avidez descarta infecção na gestação; baixa avidez sugere infecção recente.
• –Espiramicina vs Esquema Tríplice: espiramicina faz profilaxia da transmissão vertical (feto não infectado ou PCR negativa); o esquema com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico faz tratamento da infecção fetal (PCR positiva no líquido amniótico ou diagnóstico materno no 3º trimestre).
• –Toxoplasmose vs Sífilis na Gestação: sífilis é tratada exclusivamente com penicilina benzatina para tratar mãe e feto simultaneamente; na toxoplasmose, usam-se macrolídeo (espiramicina) ou sulfas combinadas a inibidores da di-hidrofolato redutase (pirimetamina).