Gestante de 34 semanas, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia no início da gestação, comparece para consulta pré-natal de rotina. Refere boa movimentação fetal e nega dor ou perda de líquido por via vaginal. A pressão arterial é de 120 × 80 mmHg, a altura uterina é de 28 cm, os batimentos cardíacos fetais estão em 154 por minuto. Baseado no exame físico, o obstetra deve se preocupar com a possibilidade de várias afecções, EXCETO:
Drogas como a cocaína e o crack promovem vasoconstrição dos vasos uteroplacentários e hipóxia crônica, sendo causas bem estabelecidas de restrição de crescimento fetal (AU diminuída).
O tabagismo é uma das principais causas preveníveis de insuficiência placentária e feto pequeno para a idade gestacional / RCF, justificando a preocupação clínica com a medida de 28 cm.
O diabetes gestacional gera hiperinsulinismo fetal e aumento do anabolismo, associando-se tipicamente a fetos macrossômicos (GIG) e polidramnia, o que se manifestaria com altura uterina aumentada, e não diminuída.
A infecção congênita por CMV é a infecção viral congênita mais comum e cursa com restrição de crescimento fetal precoce/simétrico e microcefalia, condizentes com a AU reduzida.
A toxoplasmose congênita faz parte do grupo TORCH e pode comprometer o desenvolvimento fetal, levando à restrição de crescimento intrauterino e AU abaixo do esperado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Medicina Fetal › Crescimento Fetal Restrito e Macrossomia
O que decide a resposta
"Gestante de 34 semanas" com "altura uterina é de 28 cm". Entre 20 e 34-36 semanas, a altura uterina (AU) em centímetros equivale aproximadamente à idade gestacional em semanas (variação aceitável de ± 2 cm).
Vamos aos números: 34 semanas com AU de 28 cm dá uma discrepância de 6 cm para menos, valor abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. Isso impõe investigação imediata para restrição de crescimento fetal (RCF) ou oligoidrâmnio.
Raciocínio clínico
O achado patológico aqui é a AU significativamente menor que o esperado para a idade gestacional.
O diferencial para feto pequeno ou fundo uterino baixo inclui:
- –Insuficiência placentária exógena / tóxica: tabagismo e uso de drogas ilícitas (como cocaína e crack) causam vasoconstrição uteroplacentária grave, culminando em RCF e redução de líquido amniótico.
- –Infecções congênitas (TORCH): citomegalovírus e toxoplasmose causam acometimento fetal precoce com dano celular direto e RCF simétrica (tipo I).
- –Erro de datação: descartado de saída pelo enunciado, que assegura idade gestacional confirmada no início da gestação.
O diabetes gestacional, por outro lado, cursa classicamente com hiperglicemia materna, hiperinsulinismo fetal e excesso de depósito adiposo e de glicogênio, levando a macrossomia fetal e/ou polidramnia (AU acima do percentil 90), sendo o oposto do quadro apresentado.
Por que acontece
A altura uterina correlaciona-se com a massa fetal somada ao volume de líquido amniótico. No diabetes mellitus gestacional, a passagem transplacentária contínua de glicose estimula o pâncreas fetal a secretar insulina em excesso (fator de crescimento potente), gerando hipertrofia celular, macrossomia e poliúria fetal reflexa, o que aumenta a AU.
Conduta
Diante de AU discordante para menos (> 2-3 cm abaixo da idade gestacional), a conduta imediata segundo a FEBRASGO e o Ministério da Saúde é a realização de ultrassonografia obstétrica com dopplervelocimetria.
A USG avaliará o peso fetal estimado (PFE), a biometria fetal e o índice de líquido amniótico (ILA ou maior bolsão vertical). A dopplervelocimetria de artéria uterina, umbilical e artéria cerebral média (com cálculo da relação cérebro-placentária) e ducto venoso definirá se há sofrimento fetal e guiará o momento do parto.
Não postergar a avaliação ecográfica nem assumir apenas variação constitucional sem a devida confirmação por exame de imagem.
Como isso cai nas provas
Questões de crescimento fetal costumam cobrar o rastreamento inicial pela medida da altura uterina e os fatores etiológicos de extremos de crescimento. As bancas trabalham com diferenciais bem delimitados:
- –RCF / Feto Pequeno (AU diminuída): associa-se a tabagismo, drogas (cocaína), síndrome hipertensiva, trombofilias e infecções congênitas (CMV, toxoplasmose, rubéola).
- –Macrossomia / Feto Grande (AU aumentada): associa-se a diabetes gestacional prévio ou gestacional descompensado, obesidade materna e ganho ponderal excessivo.
Para memorizar
- –AU esperada entre 20 e 34-36 semanas = IG em semanas ± 2 cm
- –AU < esperada (discordância ≥ 3 cm): pensar em RCF, oligoidrâmnio ou erro de data
- –Causas de RCF: tabagismo, drogas, pré-eclâmpsia, infecções congênitas (CMV, toxoplasmose)
- –Diabetes gestacional cursa classicamente com feto GIG / macrossomia e polidramnia (AU aumentada)
- –Conduta inicial na suspeita de RCF: ultrassonografia obstétrica com doppler
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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