O que decide a resposta

"Apresenta glicemia de jejum de 99 mg/dl" com 10 semanas de gestação. Vamos aos números: a faixa de 92 a 125 mg/dL no 1º trimestre fecha o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) pelas diretrizes brasileiras, o que torna desnecessário e contraindicado submeter a paciente ao teste de tolerância oral à glicose (TOTG) no 2º trimestre.

Raciocínio clínico

Toda gestante deve realizar a glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal (1º trimestre). A interpretação desse resultado divide as condutas em três caminhos bem definidos:

• –Glicemia < 92 mg/dL: rastreamento negativo no momento. A paciente é considerada euglicêmica e deve realizar o TOTG com 75 g de glicose entre 24 e 28 semanas.
• –Glicemia entre 92 e 125 mg/dL: confirma o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG). Diagnóstico firmado dispensa confirmação adicional; não se faz curva glicêmica no 2º trimestre.
• –Glicemia ≥ 126 mg/dL (ou HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas): define diabetes mellitus pré-gestacional (overt diabetes), ou seja, DM que já existia antes da gravidez e não havia sido diagnosticado.

Como a paciente tem 99 mg/dL, o diagnóstico é de DMG e o acompanhamento terapêutico se inicia de imediato.

Por que acontece

No início da gestação ocorre aumento do consumo fetal de glicose e expansão do volume plasmático, o que reduz fisiologicamente a glicemia de jejum materna. Por isso, valores a partir de 92 mg/dL já refletem uma incapacidade do pâncreas materno de se adaptar a essa demanda, configurando hiperglicemia gestacional.

Conduta

Conforme as diretrizes conjuntas da FEBRASGO, Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e Ministério da Saúde:

• –Iniciar modificações do estilo de vida: plano alimentar individualizado fracionado e atividade física aeróbica de intensidade leve a moderada (mínimo de 150 min/semana), se não houver contraindicação obstétrica.
• –Automonitorização glicêmica capilar (perfil glicêmico com 4 a 6 medidas diárias: jejum e 1h ou 2h pós-prandiais). Metas: jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL e 2h pós-prandial < 120 mg/dL.
• –Se os alvos não forem atingidos após 1 a 2 semanas de dieta, iniciar insulinoterapia (droga de escolha na gestação).

O que NÃO fazer: solicitar TOTG com 75 g entre 24 e 28 semanas. Não se realiza sobrecarga oral de glicose em quem já tem diagnóstico estabelecido de diabetes.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de hiperglicemia na gestação é cobrado essencialmente pela aplicação direta dos pontos de corte numéricos. As confusões clássicas são:

• –DMG vs. Rastreamento normal no 1º trimestre: o discriminador é o valor de 92 mg/dL. Abaixo de 92 mg/dL faz TOTG-75g entre 24-28 semanas; de 92 a 125 mg/dL já é DMG.
• –DMG vs. Diabetes pré-gestacional (overt diabetes): o discriminador é o valor de 126 mg/dL no jejum (ou HbA1c de 6,5%). Atingindo 126 mg/dL, considera-se DM prévio à gestação.