O que decide a resposta

"Vítima de atropelamento em via expressa, sem perda de consciência", com "PA inaudível, abdome tenso com equimose periumbilical". O mecanismo de atropelamento define trauma contuso (fechado), e o abdome tenso com equimose periumbilical associado a choque descompensado (PA inaudível) fecha o quadro de hemoperitônio maciço por trauma abdominal fechado.

O rebaixamento subsequente do nível de consciência decorre da hipoperfusão cerebral global pelo choque hemorrágico classe IV, e não de um traumatismo cranioencefálico primário isolado.

Raciocínio clínico

O paciente foi atropelado — uma colisão por impacto de alta energia que produz desaceleração e compressão direta, configurando classicamente um trauma fechado (não penetrante).

Ao exame, o abdome tenso com equimose periumbilical (sinal de Cullen) denota hemorragia intra-abdominal/retroperitoneal importante. A PA inaudível indica choque hemorrágico grave (classe IV, com perda volumétrica estimada > 40%).

A evolução com rebaixamento da consciência em alguém que inicialmente não teve perda de consciência é consequência direta do colapso circulatório: quando a pressão arterial média cai criticamente, a autorregulação cerebral falha e a pressão de perfusão cerebral despenca, gerando sonolência e torpor por isquemia encefálica global.

Por que acontece

No choque hemorrágico exsanguinante (classe IV), a perda crítica de volemia reduz o retorno venoso e o débito cardíaco. A pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM − PIC) cai abaixo do limiar de autorregulação vascular encefálica, levando a hipóxia cortical difusa e rebaixamento do sensório.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a prioridade é a ressuscitação hemostática imediata no xABCDE:

• –Obter acessos vasculares calibrosos ou via intraóssea.
• –Iniciar protocolo de transfusão maciça balanceada (1:1:1 de hemácias, plasma e plaquetas) ou sangue total.
• –Administrar ácido tranexâmico 1 g EV em bólus (se < 3 horas do trauma).
• –Encaminhar imediatamente para laparotomia exploradora de urgência (controle de danos).

O que NÃO fazer: jamais levar paciente instável hemodinamicamente com abdome cirúrgico para tomografia computadorizada; o diagnóstico de choque refratário por trauma abdominal fechado impõe intervenção cirúrgica imediata na sala de operações.

Como isso cai nas provas

• –Rebaixamento neurológico por choque vs Traumatismo Cranioencefálico (TCE): o discriminador é a história inicial ("sem perda de consciência") e a presença de choque classe IV (PA inaudível), em que a hipoperfusão cerebral explica a alteração neurológica secundária.
• –Trauma abdominal fechado vs Penetrante: o discriminador é o mecanismo cinemático e a integridade cutânea — atropelamentos, colisões e quedas configuram trauma fechado; lesões por arma branca (FAB) ou de fogo (FAF) definem trauma penetrante.