O que decide a resposta

"Quadro súbito de palidez, diminuição do tônus muscular e da resposta a estímulos, seis horas após tomar as vacinas". A tríade clássica de palidez (ou cianose), hipotonia muscular acentuada e diminuição da responsividade/consciência dentro de 48 horas define o Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH), complicação clássica associada ao componente pertussis de células inteiras da vacina Pentavalente.

Raciocínio clínico

Aos 4 meses de vida, pelo calendário básico do Programa Nacional de Imunizações (PNI), a criança recebe as segundas doses de: Pentavalente (DTPw + Hib + Hepatite B), VIP (poliomielite inativada), Pneumocócica 10-valente e Rotavírus.

Diante de um evento adverso agudo pós-vacinal, percorremos o diagnóstico diferencial:

• –Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH): instalação súbita de perda de tônus ("criança mole"), perda de reatividade e palidez, tipicamente nas primeiras 6 horas (limite de até 48 horas) pós-DTPw/Pentavalente. O quadro é transitório e benigno.
• –Anafilaxia: cursa com acometimento respiratório (estridor, broncoespasmo), cutâneo (placas urticariformes difusas, angioedema) e/ou choque distributivo, ocorrendo habitualmente nos primeiros 30 a 120 minutos.
• –Invaginação intestinal: evento adverso raro associado à vacina do rotavírus, manifestando-se dias após a aplicação com dor abdominal em cólicas paroxísticas, choro inconsolável e fezes em "geleia de framboesa".
• –Convulsão pós-vacinal: apresenta abalos motores clônicos ou tônicos rítmicos, desvio do olhar e período pós-ictal, sem a hipotonia flácida isolada do EHH.

Por que acontece

O componente pertussis de células inteiras (whole-cell) da vacina pentavalente possui alto teor antigênico e endotóxico que desencadeia uma reação vasomotora sistêmica aguda e transitória, levando à hipoperfusão periférica (palidez) e redução transitória do tônus central e cortical.

Conduta

Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação do Ministério da Saúde:

Na fase aguda, manter suporte clínico e monitorização até a recuperação espontânea completa (geralmente em minutos a poucas horas, sem deixar sequelas neurológicas).

Para as próximas doses do calendário (3ª dose aos 6 meses e reforços aos 15 meses e 4 anos), o componente pertussis celular da Pentavalente/DTP está contraindicado. A criança deve receber a vacina DTP acelular (DTPa) ou Pentavalente acelular no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

O que NÃO fazer: suspender a vacinação contra coqueluche, difteria e tétano por completo. Apenas o componente celular é substituído pelo acelular.

Como isso cai nas provas

Eventos adversos do componente pertussis caem com frequência no formato de conduta para a próxima dose. Os três cenários clássicos são:

• –Febre alta (≥39,5°C) ou choro persistente/inconsolável (≥3 horas): mantém DTPw / Pentavalente habitual.
• –EHH ou Convulsão (até 72 horas pós-dose): indica DTP acelular (DTPa) para as próximas doses.
• –Encefalopatia aguda (até 7 dias) ou anafilaxia: contraindica qualquer vacina com pertussis (indica dupla infantil DT).