O que decide a resposta

"18 meses", "crise convulsiva tônico-clônica generalizada", "sem sinais de irritação meníngea" e "hiperemia de membrana timpânica direita com abaulamento".

O quadro fecha o diagnóstico de crise febril simples disparada por um foco infeccioso bacteriano definido (otite média aguda). Uma vez controlada a febre e restabelecido o estado clínico, a conduta correta é o tratamento antimicrobiano ambulatorial da infecção de base e alta com orientações.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 18 meses (faixa clássica de 6 meses a 5 anos) e apresentou uma crise convulsiva generalizada de curta duração, associada a febre, sem histórico prévio de crise afebril e sem sinais de infecção do sistema nervoso central.

O exame físico identifica a causa da febre: otite média aguda (abaulamento e hiperemia de membrana timpânica). O período pós-ictal com sonolência é esperado logo após o evento.

O que mais poderia ser e como afastamos?

• –Meningite bacteriana: o paciente não tem sinais de irritação meníngea, tem boa perfusão, idade > 12 meses e apresenta um foco infeccioso extracraniano evidente.
• –Crise febril complexa: seria caracterizada por crise focal, duração ≥ 15 minutos ou recorrência no mesmo episódio febril em 24 horas — o que não ocorreu.
• –Epilepsia: crises epilépticas ocorrem na ausência de febre/infecção aguda desencadeante.

Definida a crise febril simples, não há indicação de investigação invasiva (punção lombar ou neuroimagem) nem de profilaxia anticonvulsivante. O foco do manejo é tratar a otite média e liberar o paciente para acompanhamento ambulatorial.

Por que acontece

O cérebro em desenvolvimento da criança pequena possui um limiar convulsivo reduzido frente à elevação térmica rápida, mediada por citocinas pró-inflamatórias (como IL-1β) sobre redes neuronais imaturas.

Cessada a febre e tratada a infecção subjacente, a atividade elétrica cortical normaliza-se sem deixar sequelas estruturais.

Conduta

Manejo da crise febril simples associada à otite média aguda segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

• –Antitérmicos (dipirona 15-20 mg/kg/dose ou paracetamol 10-15 mg/kg/dose) para conforto térmico.
• –Antibioticoterapia ambulatorial para otite média aguda com amoxicilina (com ou sem clavulanato, a depender de fatores de risco locais e gravidade).
• –Alta hospitalar com orientações aos pais sobre a benignidade do quadro e conduta em novas crises.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar punção lombar de rotina (criança > 12 meses, sem toxemia, vacinação em dia e com foco infeccioso claro).
• –Não solicitar tomografia ou eletroencefalograma na crise simples.
• –Não prescrever anticonvulsivantes contínuos (fenobarbital ou ácido valproico), pois não alteram o prognóstico e causam prejuízos neurocognitivos.

Como isso cai nas provas

Crise febril costuma ser cobrada na diferenciação entre simples e complexa, e na indicação de exames invasivos:

• –Crise febril complexa: discriminada por duração ≥ 15 minutos, início focal ou recorrência em 24 horas.
• –Meningite: discriminada pela presença de sinais meníngeos (Rigidez de nuca, Kernig, Brudzinski), toxemia/abaulamento de fontanela ou idade < 6 meses, situações que exigem punção liquórica imediata.
• –Epilepsia da infância: discriminada pela ocorrência de crises afebris espontâneas e recorrentes.