M.F.S., 10 anos, vem ao pediatra acompanhada de seus pais devido a ganho de peso excessivo. Nos últimos seis meses apresentou ganho de peso de 5 kg e cresceu 4 cm. Mãe refere aumento dos pelos no corpo. Refere ter muito sono, principalmente após a escola, quando precisa tirar um cochilo, mas gosta de dormir tarde vendo séries no celular. Está em uso de budesonida spray nasal 32 mcg 12/12 horas e beclometasona spray oral 100 mcg 12/12 há três meses para tratamento de rinite e asma. Refere fazer atividade física na escola ocasionalmente e nas aulas de educação física, uma vez por semana. Ao exame físico, apresenta estatura de 143 cm (percentil 75); 50 kg (percentil 95); IMC de 24 (acima do percentil 95); M2 P3 e escurecimento da pele na região do pescoço. A hipótese diagnóstica mais provável é:
O hiperinsulinismo congênito/primário é uma doença rara que cursa com hipoglicemias graves de repetição no período neonatal ou lactente. A hiperinsulinemia desta paciente é secundária à resistência à insulina pelo excesso de adiposidade.
O hipotireoidismo descompensado causa desaceleração acentuada do crescimento estatural e ganho ponderal discreto (geralmente mixedema), além de atraso puberal, o que contraria o percentil 75 de altura e o estirão relatado.
A velocidade de crescimento normal/elevada (4 cm em 6 meses) com percentil de estatura alto (p75), associada a hábitos sedentários, tempo de tela excessivo e IMC > p95, fecha o quadro clássico de obesidade exógena.
O hipercortisolismo (endógeno ou exógeno) causa invariavelmente estagnação ou queda da velocidade de crescimento estatural. As doses inalatórias de corticoide da paciente são tópicas e baixas, incapazes de produzir Cushing com velocidade de crescimento normal.
A paciente tem 10 anos, não atingiu a menarca e está no início do desenvolvimento puberal (M2 P3). Não se firma diagnóstico de SOP em fase pré-menarcal ou peri-menarcal imediata; o hiperandrogenismo aparente decorre da adrenarca e do excesso de peso.
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Comentário
Pediatria › Nutrição na Pediatria › Obesidade e Desnutrição
O que decide a resposta
"Nos últimos seis meses apresentou ganho de peso de 5 kg e cresceu 4 cm" associado a "estatura de 143 cm (percentil 75)". A velocidade de crescimento preservada ou acelerada (4 cm em 6 meses = 8 cm/ano) em uma criança com IMC > percentil 95 define obesidade exógena (comum/nutricional) e afasta com segurança as causas endócrinas.
Raciocínio clínico
O grande divisor de águas na avaliação da obesidade pediátrica é a curva de crescimento estatural.
Causas endócrinas de obesidade (como hipotireoidismo, hipercortisolismo ou deficiência de hormônio do crescimento) cursam obrigatoriamente com ganho de peso associado à queda da velocidade de crescimento e baixa estatura.
Na obesidade exógena, a hiperinsulinemia e os níveis elevados de IGF-1 livres mantêm o ritmo de crescimento normal ou até acelerado, com maturação biológica preservada (nossa paciente está em M2 P3 aos 10 anos, absolutamente compatível com a idade). A presença de acanthosis nigricans no pescoço reflete resistência à insulina secundária ao excesso de adiposidade, e não uma endocrinopatia primária.
Por que acontece
O excesso calórico crônico gera hipertrofia e hiperplasia do tecido adiposo, deflagrando resistência periférica à insulina. O estado hiperinsulinêmico estimula receptores de IGF-1 na placa epifisária (mantendo a velocidade de crescimento) e nos queratinócitos e fibroblastos da derme, resultando no espessamento e hiperpigmentação da pele (acanthosis nigricans).
Conduta
A abordagem baseia-se na modificação do estilo de vida (Diretriz de Obesidade na Infância da Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP):
- –Estímulo à atividade física: pelo menos 60 minutos/dia de atividade moderada a vigorosa.
- –Higiene do sono e restrição de telas para no máximo 2 horas/dia, evitando o uso de celular à noite.
- –Reeducação alimentar voltada à família, reduzindo ultraprocessados e açúcares simples.
- –Rastreamento laboratorial de comorbidades: perfil lipídico, glicemia de jejum/HbA1c, TGO/TGP (rastreio de esteatose hepática metabólica) e aferição da pressão arterial com manguito adequado.
Não se deve prescrever dietas hipocalóricas severas, que possam comprometer o estirão puberal, nem indicar farmacoterapia de rotina nesta fase inicial.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como diagnóstico diferencial entre obesidade nutricional e obesidade secundária/endócrina. As principais confusões são:
- –Síndrome de Cushing: o discriminador absoluto é a velocidade de crescimento. No Cushing há parada do crescimento estatural com ganho de peso central; na obesidade exógena a estatura situa-se em percentis normais ou altos.
- –Hipotireoidismo: o discriminador é a baixa velocidade de ganho estatural associada a bócio, sonolência patológica e ganho ponderal leve a moderado (à custa de retenção hídrica), sem a aceleração puberal vista aqui.
- –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): o discriminador é o tempo de menarca. Pelos critérios internacionais, o diagnóstico de SOP não deve ser firmado antes de 2 a 3 anos pós-menarca; pelos isolados aos 10 anos em M2P3 representam adrenarca e puberdade normais.
Para memorizar
- –Ganho de peso + crescimento normal ou acelerado = obesidade exógena (nutricional)
- –Ganho de peso + parada do crescimento/queda de percentil = obesidade endócrina
- –Acanthosis nigricans em dobras = sinal clínico de resistência à insulina
- –Conduta inicial: mudança de estilo de vida + rastreio metabólico (lipídios, glicemia, transaminases)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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