O que decide a resposta

"perda de peso, recusa alimentar e vômitos [...] desidratado e letárgico. Exames iniciais mostram Na+: 120 mEq/ml, K+: 5,8 mEq/ml". A associação de desidratação grave com hiponatremia e hipercalemia em um lactente jovem fecha a suspeita de crise adrenal aguda por insuficiência adrenal primária (forma perdedora de sal da Hiperplasia Adrenal Congênita), cuja conduta imediata mandatória é a expansão volêmica com reposição de sódio associada à hidrocortisona IV.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro de desidratação e letargia acompanhado do distúrbio hidroeletrolítico clássico da perda de função adrenocortical: sódio muito baixo (120 mEq/L) e potássio elevado (5,8 mEq/L).

No diagnóstico diferencial de vômitos e perda de peso no lactente jovem:

• –Estenose hipertrófica do piloro: cursa com vômitos não biliosos progressivos, mas produz alcalose metabólica com hipocloremia e hipocalemia (o oposto da hipercalemia encontrada aqui).
• –Erros inatos do metabolismo com acidose orgânica: podem cursar com letargia e acidose, mas não produzem o padrão específico de perda renal de sódio com retenção de potássio da deficiência mineralocorticoide.
• –Sepse neonatal / do lactente: cursa com letargia e choque, mas sem o distúrbio eletrolítico característico primário de perda de sal.

A prioridade absoluta diante de choque hipovolêmico por perda de sal é restaurar a volemia com cristalóide rico em sódio e administrar glicocorticoide venoso, que reverte a instabilidade hemodinâmica e a crise endócrina.

Por que acontece

A falência de produção de aldosterona no córtex adrenal impede a troca de sódio por potássio e hidrogênio no túbulo coletor renal. O rim elimina sódio e água em excesso (natriurese depletiva) enquanto retém potássio (hipercalemia). A deficiência concomitante de cortisol gera colapso do tônus vascular e tendência à hipoglicemia.

Conduta

Ressuscitação volêmica vigorosa com soro fisiológico a 0,9% (expansão isotônica para aporte de sódio e volume) associada à hidrocortisona IV na dose de estresse (50 a 100 mg/m² em bôlus ou 1 a 2 mg/kg IV imediato).

O que NÃO fazer: não prescrever solução polarizante (insulina + glicose) de rotina para este nível de potássio. Além de a hipercalemia responder à hidratação e à reposição hormonal, o uso de insulina em um lactente com hipocortisolismo e glicemia limítrofe (60 mg/dL) precipita hipoglicemia grave e potencialmente fatal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico-laboratorial de insuficiência adrenal / HAC no lactente, cobrando a conduta emergencial. O examinador busca explorar a confusão com:

• –Estenose Hipertrófica do Piloro: discriminada pelos eletrólitos — o piloro cursa com hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica, enquanto a crise adrenal cursa com hipercalemia e acidose.
• –Hipercalemia isolada de outras causas: o discriminador da crise adrenal é a presença de hiponatremia grave associada à desidratação, exigindo corticoterapia e não apenas medidas de redistribuição de potássio.