O que decide a resposta

"Distensão abdominal, emagrecimento importante, palidez intensa de mucosas e discreto edema de pés e pesquisa de gordura na fezes positiva." Essa é a tétrade clássica da síndrome disabsortiva do lactente/pré-escolar que introduziu glúten na dieta, tornando a doença celíaca a principal hipótese, cuja triagem e confirmação diagnóstica inicial é feita pela pesquisa de anticorpos específicos, principalmente o anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 2 anos de vida e apresenta manifestações evidentes de má absorção intestinal generalizada: perda ponderal grave, esteatorreia (gordura nas fezes positiva), anemia carencial importante (palidez intensa) e hipoalbuminemia com perda proteica (edema de extremidades).

O que mais entra no diagnóstico diferencial?

A fibrose cística é uma grande causa de esteatorreia na infância, mas o quadro habitualmente cursa com manifestações respiratórias de repetição (bronquiectasias, tosse crônica) ou íleo meconial ao nascimento, sendo confirmada pelo teste do suor.

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) costuma se manifestar mais precocemente (primeiro ano de vida), frequentemente com sangue nas fezes ou sintomas dermatológicos/respiratórios, e não com a síndrome disabsortiva clássica e exuberante vista aos 2 anos após meses de exposição ao glúten.

A doença celíaca clássica tem pico de manifestação justamente entre 6 meses e 2 anos de idade, após a introdução de alimentos contendo trigo, centeio ou cevada.

Por que acontece

A ingestão de glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis (HLA-DQ2/DQ8) desencadeia resposta inflamatória autoimune mediada por células T na mucosa do intestino delgado.

A atrofia vilositária e hiperplasia de criptas resultantes reduzem drasticamente a área de absorção de nutrientes, gerando esteatorreia, má absorção de ferro/vitaminas (anemia intensa) e desnutrição proteico-calórica com hipoalbuminemia (edema periférico).

Conduta

A investigação inicial padrão-ouro, conforme as diretrizes da ESPGHAN 2020 e da SBP, consiste na dosagem do anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA (anti-tTG IgA) associada à dosagem de IgA sérica total (para afastar deficiência congênita de IgA, situação em que se usa o anti-DGP IgG ou anti-tTG IgG).

Confirmado o diagnóstico (por títulos de anti-tTG IgA ≥ 10× o limite superior da normalidade com anti-endomísio IgA positivo em segunda amostra, ou por biópsia duodenal demonstrando atrofia de vilosidades Marsh 3), o tratamento definitivo é a dieta isenta de glúten por toda a vida (exclusão de trigo, centeio, cevada e aveia não certificada).

Não se deve retirar o glúten da dieta antes da coleta sorológica ou da biópsia, sob risco de falso-negativo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de síndrome disabsortiva e solicitação do exame inicial:

• –Fibrose cística: também gera esteatorreia e desnutrição, mas o discriminador clássico é a presença de sintomas respiratórios crônicos/sinusopatia e o teste diagnóstico é a dosagem de cloro no suor.
• –Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): manifesta-se nos primeiros meses de vida, tipicamente com colite alérgica (rajas de sangue nas fezes) ou refluxo refratário, com melhora após dieta de exclusão da proteína láctea.
• –Giardíase: pode causar má absorção e distensão, mas o discriminador é o curso autolimitado ou subagudo, sem atrofia vilositária autoimune, diagnosticada pelo exame parasitológico de fezes.