O que decide a resposta

A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é classificada como um procedimento cirúrgico potencialmente contaminado de alto risco infeccioso, o que torna a antibioticoprofilaxia universal mandatória para todos os pacientes submetidos ao procedimento, mesmo com urocultura pré-operatória negativa.

Raciocínio clínico

A cirurgia renal percutânea envolve punção direta do parênquima renal, manipulação do sistema coletor sob pressão de irrigação contínua e fragmentação de cálculos que podem albergar bactérias e endotoxinas no seu interior.

Mesmo quando a urina vesical é estéril, o cálculo ou a urina da pelve renal podem conter biofilmes bacterianos. Por essa razão, a profilaxia cirúrgica não é restrita a casos selecionados: todo e qualquer paciente que será submetido a cirurgia renal percutânea deve receber antimicrobiano profilático na indução anestésica.

As outras alternativas falham por absolutismos inadequados:

• –A gentamicina é uma opção válida, mas não a única (cefalosporinas de 1ª/2ª geração e ampicilina/sulbactam também são utilizadas).
• –O instrumental endourológico não precisa ser 100% descartável, sendo a esterilização e desinfecção hospitalar de alto nível perfeitamente seguras e padronizadas.
• –A esterilização da urina é a meta pré-operatória quando há ITU ativa, mas isoladamente não substitui a profilaxia intraoperatória.

Por que acontece

A irrigação renal sob pressão pode causar refluxo pielovenoso e pielotubular. A fragmentação de cálculos infectados libera grande carga de bactérias e endotoxinas diretamente na circulação renal, gerando risco iminente de bacteremia, sepse e choque séptico no pós-operatório.

Conduta

De acordo com as diretrizes da EAU 2024 (European Association of Urology) e AUA 2023 (American Urological Association):

• –Realizar urocultura prévia a procedimentos endourológicos; se positiva, tratar com curso terapêutico adequado antes da intervenção.
• –Administrar antibioticoprofilaxia em dose única na indução anestésica (até 60 minutos antes da incisão/punção) para TODOS os pacientes. As opções de primeira linha incluem cefazolina (2 g IV), cefuroxima (1,5 g IV) ou ampicilina/sulbactam (1,5-3 g IV); em alérgicos a betalactâmicos, utiliza-se gentamicina (5 mg/kg IV) ou quinolona.
• –Manter baixa pressão intra-renal durante a irrigação para mitigar refluxo pielovenoso.

O que NÃO fazer: não manter antibiótico profilático por mais de 24 horas no pós-operatório sem evidência de infecção ativa ou febre documentada.

Como isso cai nas provas

O tema de complicações em endourologia costuma ser cobrado sob a ótica da profilaxia cirúrgica e prevenção de sepse urológica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Urocultura negativa pré-operatória vs. necessidade de profilaxia: o discriminador é que a urocultura negativa dispensa apenas o tratamento prévio com antibiótico terapêutico, mas NUNCA dispensa a dose profilática na indução de procedimentos percutâneos.
• –Nefrolitotripsia percutânea (alto risco) vs. cistoscopia diagnóstica (baixo risco): na cistoscopia simples sem manipulação e em paciente sem fatores de risco, a profilaxia pode ser dispensada com urocultura estéril; na percutânea, ela é sempre obrigatória.