O que decide a resposta

"Refere 8 a 10 evacuações ao dia, mucossanguinolentas, associadas a dor abdominal e febre" e "encontrava-se taquicárdico". Pelos critérios de Truelove e Witts, a presença de `≥ 6` evacuações sanguinolentas ao dia associada a pelo menos um sinal de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia `FC > 90 bpm`, anemia ou elevação de `PCR > 30 mg/l` / VHS) define colite aguda grave, quadro que exige internação imediata e exclusão de infecções oportunistas (Clostridioides difficile e CMV).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma exacerbação grave de Retocolite Ulcerativa (RCU). A intensidade dos sintomas e os marcadores inflamatórios (`PCR = 75 mg/dl`, plaquetose e anemia) excluem o manejo ambulatorial.

O que mais poderia estar causando essa piora abrupta além da perda de resposta aos imunomoduladores?

• –Infecção por Clostridioides difficile: comum em portadores de DII, mesmo sem uso recente de antibióticos, e mimetiza perfeitamente a exacerbação da doença de base.
• –Reativação de Citomegalovírus (CMV): altamente prevalente em pacientes já imunossuprimidos (nosso paciente usa azatioprina há anos) em crise grave refratária.

Ambos precisam ser investigados na admissão (pesquisa de toxinas/PCR para C. difficile e biópsias na retossigmoidoscopia flexível para CMV), pois o tratamento com corticoterapia venosa ou imunobiológico sem tratar essas infecções pode ser catastrófico.

Por que acontece

A ruptura da barreira mucosa e a desregulação imunológica crônica aumentam a suscetibilidade à colonização patogênica. Sob uso de tiopurinas (azatioprina), a imunidade celular contra o CMV fica suprimida, permitindo sua replicação no tecido colônico inflamado, o que piora o dano tecidual e simula uma crise refratária de RCU.

Conduta

Internação hospitalar imediata em leito de enfermaria ou cuidados semi-intensivos, conforme as diretrizes da ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation) e GEDIIB.

A conduta farmacológica de primeira linha é a corticoterapia endovenosa (hidrocortisona 100 mg IV a cada 6 a 8 horas ou metilprednisolona 60 mg/dia IV), associada à profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso com heparina (risco de TVP/TEP muito elevado na crise).

O que NÃO fazer:

• –Não iniciar infliximabe ou ciclosporina de imediato no D1: a terapia de resgate é reservada para refratariedade aos corticoides venosos, avaliada classicamente entre o 3º e o 5º dia (critérios de Oxford ou Travis).
• –Não aumentar doses de 5-ASA oral/tópico como terapia principal na crise grave (5-ASA não tem papel no controle da colite aguda grave).
• –Não utilizar opioides, anticolinérgicos ou antidiarréicos (risco de precipitar megacólon tóxico).
• –Não realizar colonoscopia completa com preparo oral vigoroso (risco de perfuração colônica; se necessário, faz-se apenas retossigmoidoscopia rígida/flexível sem preparo).

Como isso cai nas provas

O tema "Retocolite Ulcerativa Grave" cai essencialmente em formato de conduta ou avaliação de gravidade:

• –Truelove e Witts vs. Crise leve/moderada: a crise leve tem `< 4` evacuações/dia sem sinais sistêmicos (trata com 5-ASA em dose otimizada ± corticoide oral); a moderada tem 4-6 evacuações/dia; a grave tem `≥ 6` evacuações/dia sanguinolentas + toxicidade sistêmica (exige internação e corticoide IV).
• –Terapia de resgate vs. Corticoterapia inicial: a corticoterapia IV é sempre o primeiro passo na internação; infliximabe ou ciclosporina só entram no 3º a 5º dia se houver falha aos corticoides venosos.
• –Rastreio de CMV e C. difficile vs. Investigação rotineira: na crise grave hospitalizada em usuário de imunossupressor, a pesquisa de ambos é mandatória logo na admissão.