O que decide a resposta

"Um paciente de 64 anos de idade [...] dor abdominal, localizada em fossa ilíaca direita, há três dias [...] ausência de leucocitose" com "sinais de irritação peritoneal".

Em pacientes idosos ou na transição para a terceira idade, a apresentação do abdome agudo é frequentemente atípica e oligossintomática, com diagnóstico diferencial amplo. A indicação mandatória antes de qualquer intervenção cirúrgica é a tomografia computadorizada de abdome.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor em fossa ilíaca direita (FID) e peritonismo, o que define um abdome agudo cirúrgico/inflamatório. Porém, temos três fatores que impedem a indicação cirúrgica direta sem exame de imagem: idade avançada (64 anos), evolução arrastada (3 dias) e dissociação clínico-laboratorial (exame físico com irritação peritoneal, mas afebril e sem leucocitose).

O que mais poderia ser?

• –Neoplasia de cólon direito/ceco complicada (perfurada ou fistulizada): prevalente nessa faixa etária, exige planejamento oncológico ou ressecção regrada, não uma simples apendicectomia.
• –Diverticulite de ceco/cólon direito: pode simular apendicite e o manejo inicial frequentemente é clínico.
• –Apendicite complicada com abscesso ou plastrão: com 3 dias de evolução, a chance de bloqueio inflamatório é alta, o que pode mudar a conduta para antibioticoterapia e drenagem percutânea guiada, evitando cirurgia com ileotiflectomia inadvertida.

Portanto, a cirurgia não deve ser indicada às cegas neste perfil. A TC confirma o diagnóstico, avalia complicações e orienta a incisão e a via cirúrgica adequadas.

Por que acontece

O envelhecimento cursa com imunossenescência, atrofia vascular e diminuição da resposta inflamatória sistêmica, resultando em menor frequência de febre e leucocitose mesmo diante de infecções graves intra-abdominais.

Além disso, a parede apendicular mais delgada no idoso propicia perfuração precoce com sintomas iniciais frustros.

Conduta

Tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso, preconizada pelas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) para pacientes idosos ou com apresentação atípica de dor em FID.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar colonoscopia na fase aguda com sinais de peritonite, devido ao altíssimo risco de perfuração barostática.
• –Não levar o paciente idoso diretamente para laparotomia ou apendicectomia sem estudo tomográfico prévio, salvo em casos de choque séptico refratário ou pneumoperitônio maciço com instabilidade hemodinâmica.
• –Não dar alta sintomática para paciente com peritonite focal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comparando o paciente jovem com o idoso ou com apresentações atípicas:

• –Apendicite clássica no homem jovem vs. no idoso: o jovem com dor migratória típica e Blumberg positivo vai direto para cirurgia (apendicectomia) sem necessidade de imagem; o idoso SEMPRE requer TC de abdome para diagnóstico e estadiamento.
• –Diverticulite aguda vs. Apendicite aguda: no cólon direito, o quadro clínico pode ser idêntico; o discriminador absoluto no pré-operatório é o achado tomográfico de divertículos com densificação da gordura pericolônica adjacente versus apêndice espessado (> 6 mm).
• –Colonoscopia no abdome agudo: em vigência de irritação peritoneal é contraindicada; ela só tem indicação diagnóstica eletiva (após 6 a 8 semanas da resolução da crise) para rastreamento de adenocarcinoma cecal/colônico.