O que decide a resposta

"A superdosagem de anestésicos locais pode causar sintomas neurológicos, como convulsões e, mesmo, parada respiratória." A toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST) apresenta acometimento bifásico clássico no sistema nervoso central: uma fase inicial excitatória (parestesias, zumbido, tremores e convulsões) seguida de depressão profunda do SNC com parada respiratória e colapso cardiovascular.

Raciocínio clínico

A questão avalia conceitos fundamentais da cirurgia ambulatorial, toxicidade de anestésicos e técnica cirúrgica básica.

Em relação aos anestésicos locais, a absorção intravascular inadvertida ou a superdosagem gera concentrações plasmáticas tóxicas. Os tecidos com maior excitabilidade elétrica e consumo de oxigênio (cérebro e coração) são os alvos primários. No SNC, a perda inicial da inibição cortical desencadeia abalos e convulsões tônico-clônicas; em doses ainda maiores, há supressão global neuronal, levando ao coma e à parada respiratória.

Analisando os erros conceituais das demais opções:

• –Biópsias em extremidades priorizam o eixo longitudinal do membro (para não comprometer margens nem retalhos em caso de ampliação oncológica), e não apenas as linhas de força cutâneas (Langer).
• –Cantoplastia é realizada em pododáctilos (extremidades com circulação terminal), onde a regra clássica de prova contraindica vasoconstritor pelo risco de necrose isquêmica.
• –O pH ácido do tecido inflamado reduz a fração não ionizada do anestésico, mas o bloqueio de campo perilesional ou troncular mantém excelente eficácia analgésica e é mandatório para drenagem humanizada.
• –A biópsia excisional diagnóstica de lesão suspeita deve ser feita com margens estreitas de 1 a 2 mm (para permitir estadiamento histológico correto e medição precisa de espessura de Breslow, sem queimar etapas de reconstrução). Margens de 1,0 cm a 2,0 cm são terapêuticas, reservadas para a fase de ampliação após o diagnóstico histopatológico firmado.

Por que acontece

Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio voltagem-dependentes. Em doses tóxicas no SNC, eles inibem inicialmente os neurônios gabaérgicos inibitórios corticais (gerando desinibição com tremores e convulsões) e, conforme a concentração plasmática se eleva, bloqueiam todas as vias neuronais, culminando em depressão do centro respiratório bulbar e apneia.

Conduta

A prevenção da toxicidade baseia-se no cálculo rigoroso da dose máxima permitida:

• –Lidocaína sem vasoconstritor: 5 mg/kg (máximo de 300 mg).
• –Lidocaína com vasoconstritor: 7 mg/kg (máximo de 500 mg).
• –Bupivacaína: 2 a 2,5 mg/kg (máximo de 150 mg a 175 mg).

Sempre aspirar antes de injetar e manter contato verbal com o paciente acordado.

Diante de toxicidade sistêmica (ASRA 2020), interromper imediatamente a injeção, garantir via aérea com FiO₂ a 100%, controlar convulsões com benzodiazepínicos (evitar propofol em doses altas se houver instabilidade hemodinâmica) e administrar precocemente a emulsão lipídica a 20% (Intralipid): bolus de 1,5 mL/kg IV em 1 minuto, seguido de infusão de 0,25 mL/kg/min.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em questões de cirurgia ambulatorial e anestesiologia sob a forma de reconhecimento de complicações e técnicas de biópsia. Dois discriminadores fundamentais:

• –LAST vs Reação Vasovagal: a reação vasovagal cursa com bradicardia, sudorese fria, palidez e hipotensão imediata à picada da agulha (dor/estresse); a LAST ocorre minutos após o volume anestésico, cursando com gosto metálico, zumbido, convulsão e arritmias ventriculares.
• –Biópsia diagnóstica vs Ampliação de margem: a biópsia excisional inicial de lesão cutânea suspeita (como melanoma) exige margem mínima de 1 a 2 mm; margens de 1 cm ou 2 cm são apenas para a ampliação definitiva orientada pelo índice de Breslow.