Uma senhora de 60 anos, diabética, obesa, tabagista ativa, procurou atendimento de urgência por dor abdominal há 3 dias. Nega outras comorbidades. Refere que não evacua há 3 dias e apresentou 1 episódio de vômito pela manhã. Não teve febre nem outros sintomas. Na triagem inicial pela enfermagem, apresentava: PA = 130 × 90 mmHg; FC = 110 bpm e glicemia capilar: 230 mg/dl. Em região inguinal direita, você palpa endurecimento logo abaixo do ligamento inguinal. É nesse ponto que a paciente refere maior dor. O abdome está distendido e é difusamente doloroso, embora não tenha sinais de irritação peritoneal. Você faz diagnóstico de abdome agudo. Tipo de abdome agudo (diagnóstico sindrômico), diagnóstico etiológico e melhor conduta:
A localização subligamentar define a hérnia femoral; a parada de eliminação e os vômitos caracterizam o abdome agudo obstrutivo, sendo indicada exploração cirúrgica por inguinotomia e colocação de plug femoral.
A hérnia inguinal posiciona-se anatomicamente acima do ligamento inguinal, e a técnica de Lichtenstein é desenhada para reforço da parede posterior do canal inguinal, não do anel femoral.
Além de a hérnia ser femoral (abaixo do ligamento) e não inguinal, a laparotomia infraumbilical com técnica de Stoppa é reservada eletivamente para hérnias bilaterais/recidivadas, não sendo a via padrão de emergência para encarceramento crural unilateral.
O quadro é nitidamente obstrutivo por hérnia estrangulada, não inflamatório por apendicite, e a massa palpável na raiz da coxa afasta apendicite como causa primária.
O diagnóstico sindrômico é obstrutivo e o etiológico é hérnia femoral encarcerada, tornando incorreta a indicação de apendicectomia.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Encarcerada e Estrangulada
O que decide a resposta
"Palpa endurecimento logo abaixo do ligamento inguinal" somado a "não evacua há 3 dias e apresentou 1 episódio de vômito". A posição anatômica abaixo do ligamento inguinal define com precisão a hérnia femoral (crural), enquanto a tríade de parada de eliminação de fezes/gases, vômitos e distensão fecha a síndrome de abdome agudo obstrutivo.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher idosa com quadro clássico de obstrução mecânica de intestino delgado secundária a estrangulamento/encarceramento herniário.
O que mais poderia ser e como descartamos:
- –Hérnia Inguinal: o abaulamento surge acima do ligamento inguinal; aqui o defeito é claramente subligamentar.
- –Apendicite Aguda (abdome inflamatório): embora dê dor em fossa ilíaca direita, não cursa com parada completa de eliminação e massa palpável subinguinal como causa primária obstrutiva.
- –Linfadenopatia ou Linfadenite crural: pode simular abaulamento doloroso no canal femoral, mas não justifica distensão abdominal difusa com parada de trânsito intestinal e vômitos.
Como a paciente tem massa dolorosa e irredutível associada à obstrução intestinal, a abordagem cirúrgica de urgência é mandatória (reparo anterior por inguinotomia com colocação de plug de polipropileno no anel femoral ou técnicas teciduais como a de McVay).
Por que acontece
O canal femoral é um anel fibroso rígido e inextensível limitado lateralmente pela veia femoral, medialmente pelo ligamento lacunar e superiormente pelo ligamento inguinal. Qualquer alça intestinal que se insinue por esse anel estreito sofre constrição imediata, gerando alto índice de encarceramento e estrangulamento precoce.
Conduta
Cirurgia de urgência (inguinotomia exploradora ou acesso pré-peritoneal/videolaparoscópico conforme estabilidade) com redução do conteúdo herniário, inspeção da viabilidade da alça e reparo do canal femoral (plug femoral de tela ou aproximação tecidual ao ligamento de Cooper/McVay), conforme as diretrizes do HerniaSurge Group (2018/2023).
O que NÃO fazer:
- –Não realizar manobra de redução forçada (taxis) na emergência após vários dias de evolução, pelo risco de introduzir na cavidade abdominal uma alça isquêmica ou perfurada.
- –Não retardar a ida ao centro cirúrgico solicitando múltiplos exames de imagem desnecessários diante de quadro obstrutivo com hérnia estrangulada óbvia ao exame físico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação anatômica das hérnias da virilha:
- –Hérnia Inguinal vs. Hérnia Femoral: o discriminador anatômico absoluto é a relação com o ligamento inguinal. A hérnia femoral localiza-se abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais; a inguinal projeta-se acima do ligamento.
- –Hérnia Encarcerada vs. Redutível: o discriminador é a irredutibilidade e a presença de síndrome obstrutiva/isquemia associada, o que transforma o caso em urgência cirúrgica imediata.
Para memorizar
- –Abaulamento abaixo do ligamento inguinal = Hérnia Femoral
- –Abaulamento acima do ligamento inguinal = Hérnia Inguinal
- –Mulher idosa + obstrução intestinal + massa na raiz da coxa = Hérnia Femoral complicada
- –Hérnia femoral tem o maior risco relativo de encarceramento e necrose isquêmica
- –Não fazer redução manual (taxis) de hérnia com dor intensa e tempo prolongado de evolução
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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