O que decide a resposta

"Bordas irregulares e diferentes tons de cor." A presença simultânea de bordas irregulares (critério B), policromia (critério C) e diâmetro de 1 cm, que equivale a 10 mm, superando o limiar de > 6 mm (critério D), preenche os parâmetros clássicos da regra do ABCDE para lesões melanocíticas suspeitas de malignidade.

Raciocínio clínico

A avaliação de lesões pigmentadas suspeitas de melanoma baseia-se na aplicação sistemática do mnemônico ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor variada, Diâmetro > 6 mm e Evolução/Elevação).

Nosso paciente da alternativa E apresenta múltiplos critérios de suspeição: a lesão possui 1 cm (10 mm, contra o ponto de corte de 6 mm), bordas irregulares e heterogeneidade de cores. É o perfil morfológico de maior risco para transformação maligna ou melanoma cutâneo estabelecido.

Ao analisar os diferenciais propostos:

• –Lesão de 8 cm ou nevo congênito de 5 cm com bordas regulares e estáveis sugerem nevos melanocíticos extensos ou outras alterações benignas, nas quais a regularidade dos limites e a ausência de evolução diminuem a probabilidade diagnóstica imediata em comparação à atipia morfológica evidente.
• –Lesão subungueal isolada sem descrição de pigmentação na cutícula (sinal de Hutchinson) ou alargamento de faixa longitudinal tem menor probabilidade descritiva que a policromia com contorno irregular.
• –Lesão em coxa com prurido isolado é inespecífica, sem elementos do ABCDE descritos.

Por que acontece

A proliferação clonal desordenada de melanócitos atípicos expande-se de maneira assimétrica pela junção dermoepidérmica, o que distorce a arquitetura tecidual e resulta em bordas irregulares e recortadas. A síntese heterogênea de melanina pelos clones tumorais, somada a focos de regressão imunomediada e vascularização anômala, produz a policromia típica com múltiplos tons de marrom, preto, azul ou áreas hipocrômicas.

Conduta

A conduta diante de lesão suspeita é a biópsia excisional com margem estreita de 1 a 3 mm, incluindo todo o tecido subcutâneo subjacente, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024) e da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

O que NÃO fazer: não realizar biópsia por shave (raspagem), curetagem ou eletrodissecação em lesão pigmentada suspeita, pois a fragmentação impede a medição correta do índice de Breslow (profundidade de invasão em milímetros), parâmetro que orienta a ampliação definitiva de margens e a pesquisa do linfonodo sentinela.

Como isso cai nas provas

O melanoma costuma ser cobrado pelo reconhecimento clínico dos critérios de suspeição (regra do ABCDE) e pela indicação da técnica adequada de biópsia. Principais confusões conceituais:

• –Ceratose seborreica: placa pigmentada com aspecto "colado à pele" (stuck-on) e superfície verrucosa/graxenta; à dermatoscopia apresenta cistos tipo mílio e rolhas de queratina, sem a rede pigmentar atípica do melanoma.
• –Carcinoma basocelular pigmentado: apresenta brilho perláceo, telangiectasias arboriformes e ninhos ovóides azul-acinzentados, diferindo da policromia melanocítica difusa.
• –Hematoma subungueal: migra distalmente conforme o crescimento da unha e não atinge o leito ungueal periungueal, enquanto o melanoma acral lentiginoso apresenta o sinal de Hutchinson (pigmentação da dobra ungueal proximal).