O que decide a resposta

"No primeiro pós-operatório, apresenta febre de até 37,8°C" após "gastrectomia total, por via aberta".

O cronômetro do pós-operatório é o divisor de águas: febre ou febrícula nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório, em especial após cirurgias abdominais altas ou torácicas com dor na incisão, tem como causa clássica e mais prevalente a atelectasia pulmonar.

Raciocínio clínico

A abordagem da febre pós-operatória segue uma linha do tempo muito bem consolidada na literatura cirúrgica:

No 1º DPO, o foco principal é respiratório (Wind). A gastrectomia total por via aberta exige incisão mediana alta ou subcostal extensa, gerando dor à inspiração profunda e favorecendo a hipoventilação alveolar e o colapso de bases pulmonares.

O diagnóstico diferencial cronológico afasta as outras causas:

• –Infecção do trato urinário (Water): manifesta-se tipicamente a partir do 3º DPO, em geral após uso prolongado de cateter vesical de demora. O cateter do nosso paciente foi apenas intraoperatório e já retirado.
• –Infecção de sítio cirúrgico (Wound): surge classicamente entre o 4º e o 7º DPO. A ferida aqui tem bom aspecto.
• –Deiscência de anastomose digestiva: costuma abrir quadro clínico evidente entre o 5º e o 7º DPO, com taquicardia precoce, peritonite, saída de secreção entérica pelo dreno ou sepse.
• –Tromboembolismo pulmonar: embora possa ocorrer precocemente, cursa com taquipneia, dispneia súbita e hipoxemia — sintomas expressamente negados pelo paciente.

Por que acontece

A dor incisional alta inibe a tosse e as incursões inspiratórias profundas, enquanto os anestésicos e a restrição ao leito diminuem o tônus diafragmático. Isso provoca colapso alveolar nas bases pulmonares e ativação de macrófagos locais, que liberam citocinas pró-inflamatórias pirorreguladoras (como IL-1, IL-6 e TNF-α) no centro termorregulador hipotalâmico.

Conduta

A conduta consiste em analgesia multimodal otimizada (permitindo ventilação sem dor), fisioterapia respiratória (com exercícios de expansão pulmonar e espirometria de incentivo) e deambulação precoce.

O que NÃO fazer: prescrever antibióticos empiricamente. Atelectasia nas primeiras 48 horas é um processo mecânico-inflamatório, não infeccioso; o uso precoce e indiscriminado de antimicrobianos apenas seleciona flora resistente.

Como isso cai nas provas

A febre pós-operatória aparece quase sempre associada à cronologia clássica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Atelectasia vs. Infecção de sítio cirúrgico: o discriminador é a janela de tempo (atelectasia em 24-48h; infecção de ferida a partir do 4º-5º DPO, com flogose local).
• –Atelectasia vs. ITU associada a cateter: o discriminador é o tempo de cateterização e o DPO (ITU costuma pontuar no 3º DPO em cateter mantido por mais de 48-72h).
• –Atelectasia vs. Deiscência de anastomose digestiva: o discriminador é o pico de ocorrência (deiscência no 5º-7º DPO) e a presença de taquicardia desproporcional com peritonite.